Электронный вестник

Культурная афиша

По делу и по душам

Юрий БЕЛЕНКОВ: Медицину зубрёжкой не осилишь

Как известно, обучение врачебному делу не ограничивается вузовским и последипломным этапами образования. Ввиду того, что медицинская наука развивается очень и очень стремительно, врач учится всю жизнь: в процессе самостоятельной практической работы, при изучении научной литературы, посещая различные научно-практические и образовательные отраслевые мероприятия и т.д. Тем не менее наиболее комплексное понимание медицины как таковой даёт клиника внутренних болезней, концентрирующая в своих стенах пациентов со всевозможными патологиями внутренних органов. Именно здесь у будущего специалиста и формируется клиническое мышление – наиважнейший инструмент в самостоятельной практической деятельности.

О наиболее актуальных проблемах медицинского образования на этапе освоения общетерапевтическими знаниями, достижениях и недостатках клиники внутренних болезней на современном этапе нам рассказал известный терапевт, один из ведущих кардиологов нашей страны, заведующий кафедрой госпитальной терапии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, академик РАН Юрий БЕЛЕНКОВ.

- Юрий Никитич, что представляет собой современная  клиника внутренних болезней?

- Прежде всего, изменилась структура пациентов – это уже совершенно другие больные. Когда я пришёл в ординатуру в 1972 г., то 30% пациентов с сердечной недостаточностью составляли пороки сердца. Сейчас же, если у нас в клинике появляется больной со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия, то я собираю всех студентов, чтобы они имели возможность послушать сердце такого пациента. Что характерно, ревматизм существенно трансформировался: всё меньше поражений сердца и больше – суставов. Поэтому в нашей клинике появилось отделение суставной боли, бывшее некогда ревматологическим.
Наряду с этим возросло количество больных с недостаточностью кровообращения ишемической этиологии. В 70-е годы прошлого века смертность от инфаркта миокарда в целом по нашей стране составляла почти 50%, тогда как в настоящее время с внедрением современных методов тромболизиса и эндоваскулярных технологий этот показатель в хороших клиниках не превышает 5%. Десятикратное снижение смертности от инфаркта менее чем за полвека – огромный прогресс.

В структуре современных терапевтических пациентов по-прежнему много поздно диагностированных и, как следствие, плохо леченных гипертоников. Существенно возросло количество пульмонологических больных: значительно увеличился поток пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), тяжёлыми пневмониями и др., что объясняется, в первую очередь, непрерывным ростом заболеваемости болезнями респираторного тракта.

Что касается больных с заболеваниями печени и других органов пищеварительной системы, «почечных» пациентов, гематологических, то картина за эти годы не претерпела существенных изменений.
Кроме того, как известно, коренным образом изменились методы диагностики и лечения пациентов. В результате этого, к примеру, за последние 30 лет выживаемость пациентов с синдромом сердечной недостаточности повысилась в 4 раза.

Что же до образовательного процесса, то наша кафедра является завершающим больничным терапевтическим циклом на этапе дипломного образования. У нас занимаются студенты 5- и 6-го курсов, прошедшие предыдущие этапы освоения совокупности внутренней медицины: пропедевтику и факультетскую терапию. Наша задача – максимально доступно и эффективно донести до них все знания, накопленные за многие годы применительно к тому, что необходимо практическому врачу.

- Каким образом распределяются роли профессорско-преподавательского состава внутри клиники?

- У каждого сотрудника есть обязанности: чтение лекций и ведение практических занятий. На нашей кафедре, как и на большинстве других, на семинарах со студентами занимаются ассистенты и доценты. Чтение лекций – удел профессуры, докторов наук. Хотя есть и исключения: доцент доценту рознь, так что некоторым из них я могу спокойно поручить лекции. Также в нашей клинике есть профессора, которым нравится вести семинарские занятия наряду с лекционной нагрузкой. По такой же системе кафедральные сотрудники занимаются и с ординаторами.

Также, с моей точки зрения, обязанностью ассистентов и доцентов является ведение студенческих научных кружков, факультативных занятий – вне учебного плана по тому или иному разделу внутренней медицины. Я сторонник проведения занятий по интересам. Это привлекает молодёжь куда больше, нежели «обязаловка», согласно учебному плану.

На мой взгляд, студентам, даже на лекциях, помимо синтетических знаний о том или ином заболевании, следует рассказывать об алгоритме ведения таких пациентов. Прежде чем заниматься дифференциальной диагностикой при острых ситуациях, у врача должна быть в голове схема неотложных мероприятий. Это западный подход. Он очень резонен.

- Как вы относитесь к внедрению симуляционных технологий в систему медицинского образования?

- Это несомненный плюс. Должен заметить, что руководство нашего вуза оснащает клинические кафедры самыми современными манекенами, что весьма затратно, однако очень эффективно. Благодаря этому студенты оттачивают свои практические навыки: они понимают, с какой силой надавать на грудную клетку при проведении непрямого массажа сердца, учатся аускультативно диагностировать те или иные патологии, которые редко встретишь среди современных пациентов и т.д.

Однако необходимо понимать, что пациентов такие «роботы» не заменят. У манекена не соберёшь анамнеза, не выслушаешь жалобы и т.д. На мой взгляд, одно не должно исключать другого. Даже опытным врачам, порой, необходимо потренироваться на манекенах – отточить навыки. Так что резон в этом есть, и нам нужно развивать это направление, не забывая, конечно же, о том, что живого человека не в состоянии заменить ни один робот.

- В нынешней обстановке, зачастую, у кафедр, базирующихся в городских больницах ввиду отсутствия своих клиник у вуза, подчас возникают проблемы с демонстрацией студентам больных. Если у кафедры нет своей клиники, насколько страдает учебный процесс?

- Базами нашей кафедры являются как своя клиника на 200 коек, так и 2 стационарных медучреждения Департамента здравоохранения Москвы. Мы привыкли говорить о собственных вузовских клиниках исключительно комплиментарно. Однако не всё идеально. Минусом университетских клиник является отсутствие скоропомощных больных. Они – федеральные. Городская «03» не везёт пациентов с острыми, критическими состояниями в университетскую клинику. Отсутствие таких больных – явный недостаток в процессе обучения студентов и молодых врачей, в то время как в городских медучреждениях такого «добра» с излишком – там реальная жизнь.

Так что с точки зрения обучения, порою, на базе городских больниц можно постичь больше, нежели в университетских клиниках. Столичные медучреждения блестяще оснащены оборудованием – это факт. Именно поэтому на нашей кафедре происходит ротация студентов и ординаторов по базам.

- Каким образом, на ваш взгляд, должны быть выстроены взаимоотношения кафедры и базы в виду отсутствия собственной клиники у вуза?

- Это комплекс объективных и субъективных факторов. Я бы сравнил это с браком – необходимы взаимные уступки, умение слушать и слышать друг друга. При нормальных человеческих отношениях всё взаимовыгодно: база получает возможность проведения консилиумов, консультаций пациентов высококвалифицированными специалистами, а кафедра – больных для исследований и обучения, а также помещения для проведения лекций и семинаров.

Во всех конфликтах виноваты обе стороны. Зачастую, заведующие кафедрами должны умерить свой гонор, а администрация базы – доверять пациентов «кафедралам», понимая, что больница и кафедра – единая семья, главной задачей которой является лечение больных. Вот и всё. Рецепт прост. К тому же в настоящее время разрабатывается «Положение о клинических кафедрах», что, вне всякого сомнения, во многом решит этот чрезвычайно актуальный вопрос, регламентируя взаимоотношения городского здравоохранения и вуза.

- Какова роль преподавателя в процессе формирования будущего врача?

- Хороший врач формируется не за 6 лет. Главная задача преподавателя – заинтересовать студента, подтвердить правильность его выбора или же вовремя подсказать, что медицина – не твоё, а также научить правильной самостоятельной работе: читать статьи, монографии, другую литературу помимо официального учебника, посещать конгрессы, конференции и прочие отраслевые мероприятия.

- Насколько важна эта самостоятельная подготовка в процессе обучения в вузе?

- Более 50% успеха в работе врача зависит от эффективности самоподготовки. Клиника или преподаватель всего лишь обтёсывают. И это возможно только лишь в том случае, когда молодой человек имеет более или менее полноценное представление о профессии.

- Как вы оцениваете уровень нынешних студентов? Насколько они приходят подготовленными на вашу кафедру?

- За редким исключением, у них ещё не сформировалась система знаний. Есть какие-то сведения о той или иной патологии и т.д., однако они, зачастую, никак не взаимосвязаны. И это нормально. Разложить всё, что называется, по полочкам в головах будущих докторов – задача госпитальной клиники. А необходимый базис для этого они должны получать на предыдущих образовательных этапах. О том, что молодое поколение ничего не знает и не умеет, было написано 3 тыс. лет тому назад иероглифами в Древнем Египте. С тех пор ничего не поменялось, однако брюзжать не следует. С молодёжью надо заниматься, давать самый свежий материал – это моё глубочайшее убеждение.

- Достаточно ли двух лет последипломного образования в отличие от 5-летнего аналогичного периода за рубежом для освоения тем или иным направлением внутренней медицины?

- За рубежом каждый кардиолог владеет эндоваскулярными технологиями, пульмонолог – бронхоскопией, гастроэнтеролог – гастроскопией и т.д. На Западе перед врачом стоит больше задач. Для того чтобы ими овладеть – нужно 5 лет. Для нашей же реальности хватает и пары лет клинической специализации. В обществе, как и в организме, должно быть единство структуры и функций. Если представить, что все наши кардиологи обучатся коронарографии, то им просто негде будет этим заниматься. Всё должно развиваться комплексно.

Должен отметить, что логики в отмене интернатуры не вижу. Это половинчатое решение. Очевидно, что практическая подготовка наших студентов за период обучения в вузе недостаточна для того чтобы приступать к самостоятельной работе. Другое дело – если ввести субординатуру вместо 6-го курса, как это было во времена моей молодости. Вот тогда данная реформа носила бы позитивный характер.

- По какому принципу следует привлекать молодёжь к кафедральной работе?

- Воссоздавать былой престиж кафедр: оснащать их самым современным оборудованием, что даст возможность для эффективной как лечебной, так и научной работы, а также платить достойные деньги. Всё просто. Народ голосует ногами: идёт в том или ином направлении. Если кафедра, кроме разговоров, ничего не даёт студенту, он туда, разумеется, не пойдёт.

- Как в студенте разглядеть хорошего врача в будущем?

- По степени его заинтересованности в предмете. Как правило, хорошие специалисты вырастают из самых «приставучих» студентов – тех, кто не отходит от старшего коллеги, заваливая того бесконечными вопросами. Мой учитель – профессор Н.Мухарлямов всегда говорил: «Если преподаватель боится студенческой критики, он не на своём месте». Я только приветствую, когда студент после лекции подойдёт ко мне и скажет: «Юрий Никитич, вы нам неправильно сказали: согласно последним данным, препаратом выбора при лечении этой патологии является такой-то». Именно из таких студентов, на мой взгляд, и получаются лучшие доктора.

- Почему многие хорошие студенты так и не становятся хорошими врачами?

- Медицину зубрёжкой не осилишь. Открытия, как правило, делают те, кто не знает о том, что это в принципе невозможно. Во многих троечниках, как это ни странно, заложена жажда такого поиска. Как и сострадание. Многие из отличников осваивают нашу профессию зубрёжкой, не расширяя свои знания, ограничиваясь официальным учебником.

Отучить от зазубривания – задача преподавателя высшей медицинской школы. К бессмысленному заучиванию материала я отношусь крайне негативно и проверяю таких людей на экзаменах очень просто: ставлю вопрос по-другому. Те, кто зазубривают, теряются при этом. И такой студент у меня никогда не получит «отлично». Пятёрку я скорее поставлю тому, кто чего-то не знает, однако прекрасно соображает, понимая логику процесса и ориентируясь в тех или иных ситуационных задачах, которые ставит перед ним экзаменатор.

Отвечая на вопросы, наряду с высочайшим профессионализмом клинициста и педагога мой собеседник подкупал широтой своего кругозора, общей эрудицией, неординарностью мышления и предельной откровенностью. Так что общаться в исключительно деловом ключе было весьма непросто – уж больно хотелось перейти к неформальной беседе, выходящей за рамки сугубо медицинской тематики, – вопросы не по существу обсуждаемой темы, то и дело, возникали в голове. Именно поэтому я решил, что называется, не откладывать в долгий ящик нашу очередную встречу – с «неформальным Беленковым».

- Юрий Никитич, что, на ваш взгляд, даёт человеку медицинское образование помимо профессиональной подготовки?

- С моей точки зрения, гуманистический подход к жизни, сострадание к людям, сопереживание к ним формируются в семье. Если это в юноше или девушке отсутствует напрочь, то никакой медвуз не поможет. Очень многое зависит от личности абитуриента. В этом смысле я за династийность и преемственность в медицине. Дело в том, что я сам из медицинской среды. Да, мой отец был нейрофизиологом, а не клиницистом, однако круг его общения преимущественно состоял из врачей. С детских лет я варился в этой кухне, имея более или менее полноценное представление о будущей профессии. Так что мой выбор был чётким и осознанным. Я понимал, что медицина – моё.

Полагаю, что при медвузах должны быть профессионально ориентирующие курсы. На мой взгляд, с их помощью профотбор во врачебную профессию был бы полноценнее. Это бы позволило абитуриентам более взвешенно подходить к будущей профессии. Побочным эффектом отсутствия таких курсов является уход многих студентов-медиков в другие профессии на разных этапах дипломного образования. В медицине не должно быть случайных людей.

Тем не менее, наряду с сугубо профессиональными знаниями, медвуз в той или иной степени даёт некую гуманистическую затравку, а также, что очень важно, чувство корпоративности, коллегиальности. Врачи во всём мире – отдельная каста. Элитная, кстати говоря. Как известно, все профессии были придуманы людьми и только три из них даются богом: лечить, учить и судить.

- Ваш отец, член-корреспондент АМН СССР был крупным учёным-фундаменталистом. Почему вы не пошли по его стопам?

- Начну с того, что по отцу я коренной петербуржец. По стечению обстоятельств с 1956 по 1972 г. он заведовал кафедрой нормальной физиологии в Горьковском медицинском институте, где я и учился. Со 2-го курса я принимал активное участие в работе студенческого научного кружка при кафедре, которую возглавлял папа. Препарировал животных, ставил опыты, готовил к печати первую статью по физиологии. Однако хороший приятель моего отца, известный хирург Давид Пиковский, будучи у нас в гостях и мельком взглянув на меня, отрезал: «Быть Юре терапевтом!» Так оно и произошло. Понятия не имею, на чём основывался его прогноз.

На 4-м курсе обучения я действительно увлёкся внутренней медициной, особенно кардиологией. В освоении терапевтических аспектов будущей профессии на вузовском этапе мне очень помогала Александра Петровна Матусова – известный профессор-кардиолог. Моя первая публикация, получившая премию на тогдашней Всесоюзной конференции кардиологов в Минске, увидела свет при непосредственном участии Александры Петровны. Так что в ординатуру Института кардиологии в Москве я пришёл, имея в своём «арсенале» научную статью по диагностике.

- Освоение вами профессии на этапе последипломного образования проходило под чутким руководством известного отечественного кардиолога – профессора Нурмухамеда Мухарлямова. Какова его роль в вашем становлении как специалиста?

- Нурмухамед Мухамедович был очень интересным человеком с тяжёлой судьбой. Происходил он из очень простой семьи казанских татар – его отец был сапожником. Впоследствии эта семья попала под репрессии 1930-х годов и была выслана в Узбекистан. Но это не помешало ему закончить медвуз в Самарканде, а впоследствии, благодаря своему природному таланту, а также невероятной работоспособности, стать руководителем отделения сердечно-лёгочной недостаточности Института кардиологии.

Также я должен отметить ещё одного моего учителя – академика Игоря Константиновича Шхвацабая – большого профессионала и необычайно интеллигентного человека. Именно эти два человека направили меня на стезю диагностики. Я стоял у истоков эхокардиографии в нашей стране. Во многом выбор пал на меня вследствие почти свободного владения английского языком, который я изучал с раннего детства. В дальнейшем я стажировался у всемирно известного кардиолога, специалиста по УЗ-диагностике – американца Ричарда Попа. Примечательно, что мы с ним периодически встречаемся по сей день – на международных конгрессах, с ностальгией вспоминая те памятные дни нашей молодости...

Я довольно быстро защитил кандидатскую диссертацию, набрав материал за время прохождения ординатуры, после чего меня заметил Евгений Иванович Чазов, которого я также считаю своим учителем. Именно он предложил мне возглавить новое направление – МРТ в кардиологии. Тогда же я защитил и докторскую диссертацию, став через несколько лет заместителем директора центра по науке.

- Дальше – больше: в 39 лет вы возглавили кардиоцентр – ведущую кардиологическую клинику страны. Помните ли вы свои ощущения в связи с этим назначением?

- Конечно, надо мной довлело чувство невероятной ответственности, однако я был своим человеком в клинике, пройдя путь от ординатора. Сотрудники хорошо меня знали, что очень помогало. Наряду с этим я совершенно неконфликтный и терпеливый человек, что весьма важно для руководителя. Ну и наконец, сам Чазов, будучи министром здравоохранения, регулярно консультировал меня, ни разу не отказав в приёме у себя в кабинете, несмотря на колоссальную загруженность. Я вспоминаю это время как один из лучших периодов в жизни.

- С детства вы увлекались историей и религией. Какое историческое событие в нашей стране вы считаете наиболее значимым?

- Однозначно – крещение Руси в 988 г. Ничего сопоставимого по значимости с этим событием в нашей истории нет. Мы ушли от язычества к монотеизму. Это был выбор. Принципиальный. Вообще, меня всегда привлекали общие черты религий: тот же самый Иисус Христос – пророк Иса у мусульман. О Всемирном потопе говорится в святых книгах разных конфессий. Судьба была ко мне благосклонна: я много общался на эти темы с одним из своих пациентов – предыдущим предстоятелем Русской православной церкви, Патриархом Московским и всея Руси Алексием II.

- Каким он вам запомнился?

- Патриарх всегда говорил: «Мне нужны ваши знания, а не вера». Это был очень интересный человек. Образованный. С хорошим чувством юмора и огромным внутренним стержнем. Настоящий пастырь. В отличие от многих других моих известных пациентов, уговорить его на какие-либо дальнейшие меры профилактики было необычайно трудно, однако патриарх был человеком слова: всегда делал, если обещал.

- Как вы оцениваете нынешний исторический период в нашей стране?

- Мне очень нравится одна фраза на этот счёт: «Если вы думаете, что живёте в лучшее или худшее время для своей страны – перечитайте историю». Так что, полагаю, история рассудит. Всегда должно пройти какое-то время, прежде чем давать однозначную оценку тому или иному правителю или же эпохе.

- Кого из российских правителей вы считаете самым великим?

- С моей точки зрения, 300 лет правления Романовых дали России очень многое. И если выбирать кого-то одного, то я бы выбрал Екатерину Великую. И хотя она не была Романовой по происхождению, 34 года её императорства были, на мой взгляд, наиболее яркими и позитивными для нашей страны.

- Религия и церковь. Существуют ли эти понятия по отдельности с вашей точки зрения?

- Прежде всего, я полагаю, что бог должен жить внутри человека. Однако, как мне кажется, религия невозможна без церкви. С моей точки зрения, религиозным может считаться лишь воцерковлённый человек.

- А разделимы ли понятия государство и отечество? Как вы считаете?

- Государство – это форма правления. Руководители меняются, а Россия остаётся. Так что в данном случае я разделяю эти два понятия. Каким бы ни был государственный строй, я не перестану быть русским, любить российские просторы – большие реки с небольшими городами на берегах, берёзовые перелески, церквушки и т.д.

- В силу работы вы очень загружены – лекции, консультации, конгрессы и т.д. Как вы отдыхаете?

- За рулём. Особенно когда еду с работы – по вечерней Москве. Возвращаюсь я поздно, когда уже основная часть пробок рассасывается. Еду и наслаждаюсь огнями столицы, в которой живу уже почти полвека.

- Какую музыку вы при этом слушаете?

- По-разному. Очень люблю джаз. А из классики – Рахманинова и Грига. Также мне очень нравится Гершвин – он находится на стыке симфонической музыки и джаза.

- Творчество каких писателей вам импонирует в наибольшей степени?

- Самый любимый – Паустовский. Его владение языком подкупает. А как он природу описывает!.. Также мне очень нравится Джек Лондон, особенно в оригинале.

- Каковы ваши предпочтения в поэзии?

- Пушкин и Лермонтов для меня стоят особняком. Банально, однако это отнюдь не реверанс в их сторону. Это гениальные стихотворцы. Наряду с ними мне очень нравится Маршак. Причём не столько его детские стихи и переводы из зарубежной поэзии, сколько лирика. Она не так широко известна, однако я продолжаю ею зачитываться и по сей день. Из своих современников я бы выделил Роберта Рождественского, с которым был лично знаком

- С кем из когда-либо живших людей вам бы хотелось встретиться?

- С академиком Иваном Петровичем Павловым. Я бы ему рассказал о том, как развивалась физиология после его смерти (улыбается).

- Каков ваш главный профессиональный принцип?

- С пациентом надо быть честным и откровенным. Я глубоко убеждён в том, что пациент имеет право знать о своей болезни всё. Даже если прогноз плохой, скрывать это от больного не следует. Это один из главных принципов этической и деонтологической составляющих западной медицины. Надеюсь, что и у нас он внедрится. С появлением частной собственности в нашей стране этот вопрос обозначился особенно остро. Человек должен успеть привести в порядок свои дела, написать завещание и т.д. Больного не жалеть надо, а помогать ему. Этому я учу своих молодых коллег.

Беседу вёл

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ

 

 

 


 
 

Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.