Электронный вестник

Клинический случай

Больная Богданова Олимпиада Алексеевна, 83 года, доставлена по СМП.

Жалобы при поступлении: На примесь крови в моче, гематомы на коже рук.

Анамнез заболевания: Длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД=200/100 мм рт ст. В 2017 году выполнялось стентирование коронарных сосудов в связи с ОИМ. Принимает варфарин по 1,5 таб в сутки, МНО контролировала. 17.03.18 отметила примесь крови в моче, появились гематомы на коже рук. 19.03.18 обратилась в КДЦ номер 6 к участковому терапевту. При обследовании МНО=9,5. Вызвана БСМП, госпитализирована в ГКБ 50.

Анамнез жизни: Эпидемиологический анамнез не отягощен. От гриппа не привита. Корью болела в детстве.

Физикальное обследование: состояние средней степени тяжести. На коже верхних конечностей обширные подкожные гематомы. Периферических отеков нет, периферические лимфатические узлы не увеличены.

Сознание ясное, контактна, адекватна, верно ориентирована в пространстве и времени.

Острой очаговой неврологической симптоматики нет.

Носовое дыхание свободное, грудная клетка правильной формы, деформаций нет, втяжения уступчивых мест нет, обе половины равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно ясный легочный звук, аускультативно жесткое дыхание, проводится во все отделы, выслушиваются единичные пневмосклеротические хрипы в задне-базальных отделах с двух сторон.

Область сердца визуально не изменена, верхушечный толчок пальпируется кнутри от срединно-ключичной линии слева в пятом межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС=68 уд в минуту. АД=120/70 мм рт ст.

Язык влажный, физиологической окраски, живот безболезненный во всех отделах, доступен глубокой пальпации, аппетит сохранен. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Область почек визуально не изменена, моча ярко-красного цвета.

Ттела=36,6С. ИМТ=27,72.

ЭКГ-картина:

Рост 160 см. Вес 71 кг.


Биохимическое исследование:

Наименование

19.03.18

20.03.18

21.03.18

 

 

 

 

Общий белок

76 г/л

 

 

Мочевина

4,5 ммоль/л

 

 

Креатинин

242 мкмоль/л

206

171

Глюкоза

6,6 ммоль/л

6,1

6,0

Билирубин общий

27,6 мкмоль/л

23,8

28,9

АЛТ

14 Ед/л

17

19

АСТ

25 Ед/л

 

 

Альфа-амилаза

30 Ед/л

 

 

Натрий

141 ммоль/л

 

 

Калий

4,9 ммоль/л

 

 

Альбумин

 

 

28

 

Клинический анализ крови:

Наименование

19.03.18

20.03.18

21.03.18

Гемоглобин

117 г/л

92

93

Эритроциты

3,75 10*12/л

2,96

2,98

Гематокрит

34,4%

27,2

27,7

Средний объем эритроцита

90

 

 

Среднее содержание гемоглобина

34,9 пг

 

 

Ширина распределения эритроцитов по объему

14,7 г/л

 

 

Тромбоциты

281 10*9/л

 

 

Тромбокрит

0,250%

 

 

Средний объем тромбоцита

8,8 фл

 

 

Лейкоциты

19,0 10*9/л

13,5

16,4

Лимфоциты

6,9%

10,5

7,6

Моноциты

7,9%

 

 

Гранулоциты

90,4%

85,2

88,3

Лимфоцита абс

1,3 10*9/л

 

 

Моноциты абс

0,5 10*9/л

 

 

Гранулоциты абс

17,2 10*9/л

11,5

14,5

Глюкоза

6,5 ммоль/л

 

 

 

 

 

 

 

Коагулограмма крови:

Наименование

19.03.18

20.03.18

21.03.18

Фибриноген

3,41 г/л

7,27

6,48

Протромбин по Квику

5,0 %

61,0

14

АЧТВ

88,6

38,4

39,4

МНО

14,83

2,20

5,47

Тромбиновое время

19,7 сек

15,6

 

Фибироген расчетный

8,04

6,85

6,48

 

 

 

Кислотно-щелочное состояние крови:

Наименование

19.03.18(21:23)

20.03.18(5:30)

20.03.18

рН

 

7,174

 

Парциальное давление СО2

 

76,1 мм рт ст

 

Парциальное давление О2

 

27,1мм рт ст

 

Гемоглобин

 

155,0 г/л

 

Сатурация О2

 

36,0 %

 

Оксигемоглобин

 

35,1 %

 

Карбоксигемоглобин

 

1,8 %

 

Метгемоглобин

 

0,6 %

 

Гематокрит

 

47,5 %

 

Глюкоза

6,8

4,5

7,9 ммоль/л

Лактат

4,4

1,2

2,6 ммоль/л

Билирубин общий

22,0

10,3

24,0 мкмоль/л

Ph с Т-поправкой

 

7,174

 

Общая концентрация О2

 

7,7 Об %

 

Парциальное давление О2 при 50%-сатурации Hb

 

33,8 мм рт ст

 

Бикарбонат стандартный

 

23,2

24,0

Избыток оснований

 

-3,9

 

Избыток оснований стандартный

 

-0,7 ммоль/л

 

Калий

 

4,2

 

Натрий

131

134

132

Хлор

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование

19.03.18

22.03.18

Цвет

кровянистый

Насыщенно-желтый

Прозрачность

Мутная

Мутная

Плотность

1,015

1,025

рН

6,0

6,)

Белок

0,3

1,0

Глюкоза

Не обнаружен

-

Кетоновые тела

-

-

Уробилиноген

-

-

Билирубин

-

-

Эритроциты неизмененные

Сплошь

Единично

Эритроциты измененные

В небольшом количестве

90-100

Лейкоциты

 

40-60

Бактерии

 

+++

Эпителий

 

Единично


Медикаментозное лечение было проведено следующими группами препаратов: Стерофундин изотонический р-р в/в 500 мл; Омез лиоф 40 мг в/в болюсно; Викасол р-р в/в 40 мг; Эамзилат р-р 12,5% в/в.

При поступлении в ОРИТ была выполнена рентгенография органов грудной клетки от 19.03.18: Диффузный пневмосклероз. Склероз. Расширение тени сердца.

УЗИ от 19.03.18: Кисты почек

КТ-брюшной полости и забрюшинного пространства от 20.03.18: КТ-картина геморрагического содержимого в чашечно-лоханочных системах, истончение паренхимы обеих почек, скопление жидкости паранефрально и по ходу переднего листа фасции Герота слева. Данные изменения могут соответствовать гломерулонефриту(?). Киста левой почки. Данных за наличие МКБ, объемного процесса брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено. Атеросклероз аорты и ее ветвей.

Динамика состояния пациента:

19.03.18: На коже передней брюшной стенки гематомы, гематомы в области бедер. В сознании, доступна контакту, адекватна. Ориентирована верно. Дыхание самостоятельное. Аускультативно жесткое дыхание, проводится во все отделы. ЧДД=17 в минуту. Хрипов нет. Сатурация кислорода=97%. Тоны сердцйа приглушены, ритм правильный, патологических шумов нет. ЭКГ-мониторинг: ритм синусовый с ЧСС=92 уд в минуту. АД=125/70 мм рт ст. Живот безболезненный во всех отделах, доступен глубокой пальпации, аппетит сохранен. Мочеиспускание по катетеру мочевого пузыря. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

20.03.18: Ежедневный осмотр с профессором кафедры терапии, клинической фармакологии и СМП Верткиным А.Л.: За прошедшие сутки без отрицательной динамики. SOFA=2 балла, APACHE2=16 баллов. Проведена трансфузия СЗП О(1) первая Rh+ MH2,2. В/В перелито 1100 мл, диурез 600 мл, гидробаланс +500 мл. Тяжесть состояния обусловлена тяжелой коагулопатией. Рекомендовано: гемостатическая терапия, клинический анализ крови, коагулограмма в динамике, наблюдение в ОРИТ.

20.03.18 15:02: Подкожные гематомы на передней брюшной стенки, на коже в области бедра. Мочеиспускание по катетеру мочевого пузыря. Моча с примесью измененной крови.

20.03.18, 22:07: Консультирована урологом: У больного с передозировкой варфарина, гематурией, по данным МСКТ диагностировано нарушение пассажа мочи с обеих сторон, что, по-видимому, обусловлено наличие сгустков крови в лоханках и мочеточниках. Суммарная азотвыделительная функция почек незначительно снижена. Показаний для дренирования верхних мочевых путе в настоящее время нет. Показана инфузионная терапия под контролем диуреза, УЗИ, показателей азотвыделетельной функции почек.

21.03.18: На коже передней брюшной стенки гематомы, гематомы в области бедер. В сознании, доступна контакту, адекватна. Ориентирована верно. Дыхание самостоятельное. Аускультативно жесткое дыхание, проводится во все отделы. ЧДД=20 в минуту. Хрипов нет. Сатурация кислорода=97%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологических шумов нет. ЭКГ-мониторинг: ритм синусовый с ЧСС=85 уд в минуту. АД=130/70 мм рт ст. Живот безболезненный во всех отделах, доступен глубокой пальпации, аппетит сохранен. Мочеиспускание по катетеру мочевого пузыря. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, визуально примесь не определяется. За прошедшие сутки: в/в 1200 мл, внутрь 800 мл; диурез 1600 мл. Гидробаланс: +400 мл.

22.03.18, 8:00: Ежедневный осмотр с профессором кафедры терапии, клинической фармакологии и СМП Верткиным А.Л. Больная в ОРИТ с 19.03.18 с диагнозом:

ОСН: ИБС: постинфарктный кардиосклероз от 01.2018. Стентирование коронарных артерий от 2018 года. ФОН: гипертоническая болезнь 3ст, степень АГ-3, риск ССО3. Ожирение 1 ст. ОСЛ: Макрогематурия. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. НК2А. СОП: хроническая ишемия головного мозга. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Диурез 700 мл. В/в перелито 1000 мл. Гидробаланс +300 мл. Гемоглобин 82 г/л; лейкоциты 14,6; МНО 2,69.

Рекомендована консультация уролога, терапевта, проведение гемотрансфузии, ОАК, ОАМ после гемотрансфузии. После чего решить вопрос о переводе в урологическое отделение.

В дополнение к терапии: Цефтриаксон 2 г 1 раз в день.

23.03.18, 7:23: консультирован урологом: Больная поступила с гематурией на фоне передозировки варфарина. Температура тела=36,8С. Язык влажный, чистый. АД=130/80 мм рт. ст., ЧСС=76 уд в минуту. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно не определяется, моча с умеренной примесью крови. Рекомендовано проведение гемостатической терапии, дообследование-цистоскопия.

Цистоскопия от 23.03.18: Хронический цистит.

Больная переводится в урологическое отделение.

26.03.18 (Урологи): Поступила в клинику в экстренном порядке с макрогематурией, передозировкой варфарином. По результатам проведенного обследования (уретероцистоскопия) и клиническим данным у больной диагностирован хронический геморрагический цистит, обострение (объемных образований в мочевом пузыре не выявлено). Проведен курс комплексной АБ-терапии, противовоспалительной терапии с положительным эффектом. Боли не беспокоят. Мочеиспускание самостоятельное, дизурии нет. Остаточной мочи нет. Уретральный катетер удален, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Стационарный этап лечения и диагностики звершен. Учитывая достигнутый положительный клинический эффект от проводимого лечения. Рекомендовано: выписать пациентку из стационара под дальнейшее динамическое наблюдение уролога по м/ж.


 

Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.