Электронный вестник

Клинический случай

Пациент Ф., 56 лет , госпитализирован в стационар с направительным диагнозом Хронический бронхит обструктивный с дыхательной недостаточностью 1-2 степени

Жалобы:
на повышение температура до 39,8 *С, сухой кашель, одышка при ходьбе, боли в левом подреберье.

Со слов пациента болен с 5.12.17 , когда появились фебрильная лихорадка , заложенность носа , сухой кашель. Самостоятельно принимал парацетамол, аспирин, иммунал. 22.12 впервые обратился в негосударственную скорую помощь, которая назначила антибиотикотерапию. 24.12.17 была повторно вызвана СМП в связи с повышением температуры до 39*С, болями в левом подреберье. Доставлен в стационар

Анамнез жизни:
АД не котроллирует
Вредные привычки: курение.
Алкогольный анамнез не отягощён
Эпидемиологический анамнез: проживает с семьей,все здоровы.
От гриппа не привит.
За последние 6 месяцев за пределы Москвы и МО не выезжал.

Осмотр:
Состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые. Повышенного питания. Отеков нет. Цианоза нет. Сознание ясное. ориентирован. Состояние больного стабильное, боли в животе незначительные. Тошноты, рвоты нет. Кожный покров бледный, склеры субиктеричны. Язык сухой, обложен белым налетом. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД =22 в мин, хрипов нет.ЧСС = 108 уд в мин. АД= 140/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, мягкий, болезненный незначительно в левом подреберье, где перкуторно определяется увеличенная селезенка. Печень увеличена на 4 см из под края реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул, мочеиспускание в норме.

В приёмном отделении 24.12:

Rg-графия грудной клетки: патологии не выявлено

Rg-графия придаточных пазух носа: Левосторонний гайморит

Консультация Отоларинголога: Острый левосторонний катаральный гайморит

В ОАК: лейкоцитоз 14,6 х 10^9/л

Терапевтическое отделение 25.12

БХ крови: Триглицериды 2,4 (0,0 - 1,9)ммоль/л; АЛТ 178 (0 - 45)МЕ/л; АСТ 127 (0 - 35)МЕ/л; Лактатдегидрогеназа 677 (98 - 192)МЕ/л;

МАЛЯРИЙНЫЕ ПАРАЗИТЫ - НЕ ОБНАРУЖЕНЫ

ОАК: лейкоцитоз 14,8 х 10^9/л

ОАМ: Белок 0,3г/л, Кетоновые тела 1,5ммоль/л;

26.12:

КТ головного мозга: картина острого левостороннего верхнечелюстного синусита

КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства: КТ- признаки гиподенсного образования в воротах селезенки (абсцесс?), Гиподенсный участок, расположенный субкапсулярно, в большей степени соответствует инфаркту селезенки. Гепатоспленомегалия. Объемное образование левой почки (ПКР?)

УЗИ: Очаговые изменения увеличенной селезенки. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Киста левой почки. Диффузные изменения простаты.

Консультация отоларинголога: Острый левосторонний катаральный гайморит.
Пациент в переводе в ЛОР-отделение не нуждается.

Консультация хирурга: Данных за наличие абсцесса селезенки нет.

Перевод в хирургическое отделение 27.12

T-утром 36,3 Накануне вечером повышалась до 38,8

ЭГДС: Бульбит. Единичная эрозия луковицы 12 перстной кишки. Деформация луковицы 12 перстной кишки. Смешанный гастрит. Недостаточность кардии.

Диагностическая лапароскопия с последующей спленэктомией:
Под интубациионным наркозом в положении больного на правом боку, слева в мезогастрии открытым способом установлен троакар 10 мм, введена оптика. В левой боковой области установлен троакар 10мм, и в левом подреберье троакар №3 5 мм. При осмотре брюшной полости печень увеличена - обычной окраски, в левой доле отмечаются просовидные высыпания, 2 мм в диаметре. Желудок, толстый и тонкий кишечник, малый таз - без видимой патологии. Селезенка резко увеличена до 22х15х5 см, бледной окраски с множественным гнойными "высыпаниями" (септическая селезенка). Произведена мобилизация селезенки путем рассечения селезеночно- ободочной связки, коротких артерий, слезеночных артерий с их клипированием, рассечением диафрагмально- селезеночной связки. У ворот селезенки на селезеночные сосуды наложен аппаратный шов с применением 3 сосудистых кассет. Контроль гемостаза - кровотечения нет. Селезенка извлечена в эндобаке. Дренаж к ложу селезенки через контраппертуру в левом подреберье. Раны послойно ушиты.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ от 27.12.17: Скорость клубочковой фильтрации (Ckd-epi) 82,02 (80 — 160); Железо 4,4 (8,1 — 32,6); Трансферрин 1,52 (1,80 — 3,30); Коэффициент насыщения трансферрина железом 11,5 (16,0 — 45,0); Общая железосвязывающая способность сыворотки 38,2 (45,0 — 70,0); Латентная железосвязывающая способность сыворотки 30,3 (32,0 — 46,0); С-реактивный белок 223,74 (0,00 — 7,50); АЛТ 164 (0 — 45); АСТ 110 (0 — 35); Лактатдегидрогеназа 527 (98 — 192); Щелочная фосфатаза 122 (32 — 92); КФК 355 (25 — 174); Альфа-Амилаза 42 (25 — 125); Гамма-Глутамилтрансфераза 80 (7 — 50); Глюкоза 5,1 (3,5 — 6,4); Антистрептолизин-О 22,4 (0,0 — 145,0); Ревматоидный фактор Отрицательн. (0,0 — 30,0);

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ от 28.12.17 05:00 ВЕН

Общий белок 62 (64 — 82); Мочевина 5,4 (2,5 — 6,4); Глюкоза 6,6 (4,1 — 5,9); АЛТ 181 (30 — 65); АСТ 150 (15 — 37); Альфа-Амилаза 25 (25 — 115);

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 27.12.17

Лейкоцитоз 15,9, Скорость оседания эритроцитов 28 (2 — 10);

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 28.12.17

Лейкоциты 11,8, СОЭ 25

КОАГУЛОГРАММА от 27.12.17 11:35 ВЕН

Протромбин по Квику 81 (70 — 140); МНО 1,28 (0,90 — 1,20); Фибриноген расчетный 7,46 (2,76 — 4,71); Фибриноген QFA 5,86 (2,00 — 3,93); АЧТВ 33,8 (25,1 — 36,5); Фибриноген 7,46 (2,76 — 4,71);

КОАГУЛОГРАММА от 28.12.17 05:00 ВЕН

Протромбин по Квику 72 (70 — 140); АЧТВ 34,9 (25,1 — 36,5); Фибриноген 7,00 (2,76 — 4,71); МНО 1,28 (0,90 — 1,20); Фибриноген расчетный 7,00 (2,76 — 4,71); Фибриноген QFA 5,68 (2,00 — 3,93);

Диагноз

Осн.: Образование в воротах селезенки (абсцесс?), Объемное образование левой почки (ПКР?). Хронический бронхит, обострение. ДН 1 ст. Острый левосторонний катаральный гайморит.

Соп: Гипертоническая болезнь 2 ст, АГ 1 ст., высокий риск ССО


 
 

Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.