Электронный вестник

Клинический случай

Пациент Б., 72 года, госпитализирован в многопрофильный стационар 15.03.18

Жалобы:
невозможность самостоятельного мочеиспускания, боли внизу живота, слабость, головокружение

Анамнез заболевания:
В анамнезе злоупотребление алкоголем в течение многих лет
Со слов жены с 5.03.18 по 12.03.18 выпивал каждый день по 3-4 бутылки водки в сутки (со слов больного, 11-12 марта выпивал по 1 бутылке водки в сутки)
За три дня до поступления отметил затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче

Анамнез жизни:
многолетняя артериальная гипертензия, операция по поводу дивертикула пищевода в 2015 году

Терапия на амбулаторном этапе:
По поводу гиперплазии предстательной железы урологом поликлиники было назначено средство «Простамол уно» (пальмы ползучей плодов экстракт)
Терапии по поводу гипертонической болезни не получал

Пациент доставлен по каналу СМП к урологу

Объективно: состояние средней степени тяжести.

Кожные покровы обычной окраски. Отёков нет. ЧСС 92 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Область почек не изменена. Мочевой пузырь пальпируется. Мочеиспускание затруднено. Ректальное исследование: предстательная железа увеличена, безболезненна, междолевая бороздка сохранена, слизистая прямой кишки над железой подвижна. Мочевой пузырь дренирован постоянным уретральным катетером Фолея No18ch, эвакуировано около 700 мл мочи с примесью измененной крови.

Диагноз уролога приёмного отделения: Гиперплазия предстательной железы. Острая задержка мочи. Абстинентный синдром?

Рекомендовано: общий анализ крови
мочевина + креатинин крови
УЗИ МПС + св. жидкость бр. полости
ЭКГ
Консультация терапевта (Абстинентный синдром?)

Консультация терапевта приёмного отделения: Абстинентный синдром. Гипертоническая болезнь 2 ст., АГ 2 ст.

Рекомендовано: кровь на алкоголь, госпитализация в отделение общей реанимации

Лабораторно:
Б/х анализ крови: креатинин 324, повышение печеночных ферментов (АЛТ 232, АСТ 923)
ОАК: тромбоцитопения 42
ОАМ: Цвет: кровянистый; мутная; Белок 1,0г/л; Соли: ураты сплошь

Консультация терапевта (в ОРИТ):
Осн.: 1. Энцефалопатия смешанного генеза (алкогольного, сосудистого)
Фон.: Алкогольная поливисцеропатия: артериальная гипертензия, нефропатия, хронический алкогольный гепатит, кардиопатия
2. ДГПЖ. Susp. Cr мочевого пузыря?
Осл.: Абстинентный синдром. Острая задержка мочи.
Соп.: Операция по поводу дивертикула пищевода в 2015 году. Нейросенсорная тугоухость.

Рекомендовано:
- наблюдение уролога
- консультация психиатра
- наблюдение в ОРИТ продолжить

В ОРИТ проводилась следующая терапия: регидратационная (Стерофундин), гепатопротекторная (Гептор), гастропротекторная (Омепразол), диуретическая (Фуросемид), витамины В1, В6.

Консультация психиатра: Хронический алкоголизм. Абстинентный синдром. Алкогольная энцефалопатия.

Рекомендовано: Мексидол, Диазепам.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Правая почка расположена обычно, 10,2 х 4,4 см.
Паренхима: 19 мм.
Чашечки не расширены. лоханка не расширена.
Левая почка расположена обычно, 10,7 х 5,3 см.
Паренхима: 17 мм, в верхнем сегменте киста 20 мм, в нижнем сегменте киста 26 мм. Чашечки не расширены. лоханка не расширена.

Мочевой пузырь пуст, в просвете катетер, стенки утолщены до 14 мм. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Заключение: Кисты левой почки. Гипертрофия стенок мочевого пузыря.

Переведён в терапевтическое отделение 16.03.18, где проводилась следующая терапия: гепатопротекторная (Фосфоглив), гастропротекторная (Омепразол), терапия альфа-адреноблокаторами (Тамсулозин) и фолиевой кислотой. 19.03.18 удалён уретральный катетер, самостоятельное мочеиспускание восстановлено.

По результатам лабораторного исследования от 19.03.18 креатинин крови 107, АЛТ 82, АСТ 89.

Пациент выписан 19.03.18 с рекомендациями.


 
 

Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.