Клинический случай

Пациентка С. 49 лет госпитализирована в многопрофильный стационар 16.07.17 по СМП с напрвавительным диагнозом гипертонический криз

Жалобы: на головные боли, головокружение, тошноту.

Анамнез заболевания: Длительное время отмечает повышение АД, адаптирована к 140/80 мм.рт.ст., принимает гипотензивные препараты, название не помнит. Ухудшение с 15 .07. 2017г.. госпитализирована в ЦРБ г Медынь Калужской области. Гипертонический криз купирован .Сегодня АД повысилось до 220\120 мм рт ст., что послужило поводом для вызова СМП.

Анамнез жизни: Вредные привычки: курение 1 пачку в день

Объективный осмотр:
Достаточного питания. Отеков нет. В сознании, контактна, адекватна. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 18/мин. Тоны сердца ритмичные. Шумы не выслушиваются. АД 180/100 мм рт. ст. ЧСС 68 в мин. Дизурии нет.

ks13-1.jpg ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 63мин. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия ЛЖ.

В приемном отделении пациентка осмотрена дежурным неврологом Ловчицкой О.А.:
- На момент осмотра данных за острую очаговую неврологическую симптоматику нет.

Пациентка госпитализируется в 3 терапевтическое отделение с диагнозом:

Основной: Гипертоническая болезнь 2 ст с поражением сердца, АГ 3 ст.

Осложнения: НК2А. Гипертонический криз от 16 07 2017г.

Соп.: Хроническая ишемия головного мозга. 

Далее пациентка наблюдалась в 3 т/о. За время лечения цифры АД стабилизированы, но головокружение сохранялось. В связи с чем пациентка повторно консультирована неврологом.

22.07.2017 09:55 повторная консультация дежурного невролога Ловчицкой О.А.:
- Жалобы на общую слабость. 

В неврологическом статусе: В сознании. В пространстве и времени ориентируется. Афатических нарушений нет. Менингеальных знаков нет. Зрачки D=S. Фотореакции сохранены с 2-х сторон. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Движение глазных яблок без четкого ограничения. Нистагм нет. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Глоточный рефлекс сохранен. Глотает без поперхивания. Парезов конечностей нет. Глубокие рефлексы D=S. Мышечный тонус D=S. Патологических стопных знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Нарушения чувствительности не предъявляет.

- На момент осмотра данных за острую очаговую неврологическую симптоматику нет.
- Рекомендовано КТ головного мозга в плановом порядке.

24.07.2017 пациентка выписана из 3 терапевтического отделения.

После выписки из стационара 25.07.2017 пациентке было проведено МРТ головного мозга в платной клинике, где выявлена внутримозговая гематома.

18.09.17 пациентка повторно самотеком обращается в приемное отделение ГКБ им. С.И.Спасокукоцкого к неврологу в связи с сохраняющимися жалобами на головокружение.

После осмотра невролога установлен диагноз:
Осн: Хроническая ишемия головного мозга в стадии декомпенсации. Состояние после внутримозговгого кровоизлияния от июля 2017 года.

Пациентка госпитализирована в 2 неврологическое отделение. 

20.09.17 проведено МРТ головного мозга: МР-картина последствий перенесенных ОНМК по геморрагическому типу на уровне базальных ядер слева и справа, в левых отделах моста , множественных очагов отложения гемосидерина в больших полушариях мозга, стволе , мозжечке , единичных очагов сосудистого генеза в белом веществе больших полушарий может соответствовать амилоидной микроангиопатии. Ассиметрия боковых желудочков, D>S.

ks13-2.jpg

 



 
 

Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.