Культурная афиша

РОО «Амбулаторный врач»
Российское научное медицинское общество терапевтов
Ассоциация междисциплинарной медицины
Ассоциация ревматологов России
Всероссийское Общество Неврологов
Российское Общество по изучению боли
Общероссийская общественная организация «Общество врачей России»

Консенсус по ведению больных с болью в спине
в общей врачебной практике

Составители:

  • Академик РАН Яхно Н.Н.
  • Профессор Верткин А.Л.
  • Головачева
  • Профессор Каратеев А. Е.
  • Профессор Кукушкин М.Л.
  • Профессор Парфенов В.А.

Введение.

Боль в спине объединяет широкий спектр нарушений состояния костных и мышечно-связочных структур позвоночника и занимает второе место по частоте обращений в поликлинику и третье - по количеству госпитализаций.

Боль в спине является междисциплинарной медицинской проблемой, тем не менее, первичное обращение пациентов с острой БС осуществляется к терапевтам и врачам общей практики, на которых лежит ответственность за своевременную дифференциальную диагностику и назначение полного комплекса терапии в тех случаях, когда БС не является проявлением серьезного, угрожающего жизни заболевания.

Консенсус экспертов призван систематизировать известные методы диагностики, лечения и вторичной профилактики боли в спине для их обязательного применения в поликлинике терапевтом или врачом общей практики.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ КОНСЕНСУСА ЭКСПЕРТОВ

1. К обсуждению Консенсуса были привлечены __ экспертов из всех Федеральных округов РФ, в том числе главные специалисты по терапии, неврологии, ревматологии и клинической фармакологии городов, областей, округов, научные сотрудники профильных НИИ, работники ВУЗов, а также терапевты и врачи общей практики поликлиник.

2. Определена цель: оптимизация диагностики и лечения больных с болью в спине на поликлиническом этапе

3. Создана рабочая группа:
• Руководитель – профессор Верткин А.Л.
• Ответственный исполнитель – доцент Кнорринг Г.Ю.
Титульные авторы:
• Академик РАН Яхно Н.Н.
• Головачева
• Профессор Каратеев А. Е.,
• Профессор Кукушкин М.Л.,
• Профессор Парфенов В.А.,

4. Создан Экспертный совет

5. Создан проект текста Консенсуса, структурированный по модульному принципу (в качестве структурных положений модулей использованы данные, которые опубликованы в 2-х и более клинических рекомендациях и руководствах ведущих профильных обществ по ведению больных с ДН):
КЛИНИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ: распространенность, классификация, патогенез, клиника (опрос, анамнез, осмотр)
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ: дифференциальный диагноз, лабораторные и инструментальные данные, «красные флаги»; показания для консультации смежных специалистов (невролог, ревматолог, ортопед);
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ: методы лекарственной и немедикаментозной терапии, реабилитация.

6. Проект Консенсуса размещен на следующих сайтах: www.ambulatory-doctor.ru

7. Подготовлены опросные листы для сбора мнений экспертов, содержавшие основные положения Консенсуса (см приложение 4)

8. Рассылка опросных листов членам Экспертного Совета.

9. Сбор опросных листов, анализ полученных данных и корректура текста Консенсуса. В проект Консенсуса внесены положения, получившие более 90% одобрений экспертов, которые не требовали дальнейшего обсуждения. Все вопросы, получившие менее 90% одобрений, были направлены в Экспертный совет для принятия решения о включения их в окончательную редакцию консенсуса.

10. Проведение Совещания экспертного Совета (г. Ялта, 15-17 сентября 2017 г.)

11. Подготовка отчета о заседании Экспертного Совета.

12. Согласование Консенсуса с титульными организациями.

13. Издание Консенсуса;

14. Утверждение на Национальном Конгрессе терапевтов и Всероссийской научной сессии «Амбулаторный прием».

15. Публикация в федеральных профильных журналах сокращенной или полной версии Консенсуса;

16. Публикации в региональных медицинских журналах с участием членов Экспертного Совета;

17. Размещение текста Консенсуса на сайтах проекта, титульных организаций;

18. Создание презентаций и докладов с включением материалов консенсуса;

19. Включение в программы медицинских мероприятий указанных докладов.

20. Согласование Консенсуса с главным специалистом МЗ.

21. Представление в МЗ РФ Консенсуса для утверждения его в качестве клинических рекомендаций.

Определение

МКБ-10 определяет боль в спине (M54 Дорсaлгия), как симптом, а не нозологическую единицу, проводя разделение в зависимости от локализации. Так, боль в области шеи обозначается как цервикалгия (М54.2), в грудном отделе позвоночника – торакалгия (М54.6), в пояснично-крестцовой области – люмбалгия (М54.5), боли, распространяющиеся из пояснично-крестцовой области в ногу, именуются люмбоишиалгия (М54.5).

Распространенность и медико-социальное значение

Боль в области спины достаточно широко распространена, в течение жизни она возникает у 70–90% людей, преимущественно трудоспособного возраста, а у 20–25% – возникает ежегодно [ ]. Глобальное исследование заболеваемости населения (Global Burden of Disease Study) признало боль в спине главной причиной нетрудоспособности в мире [ ].

Клинический модуль.

Основные причины боли в спине.

Таблица 1. Причины боли в спине

Структурный элемент Причина боли
Позвонки Переломы, смещение, опухоли, инфекции
Межпозвоночный диск Грыжа (с секвестрацией или без секвестрации)
Связки позвоночника Растяжение, разрывы, воспаление
Дугоотростчатые (фасеточные) суставы позвоночника Остеоартрит, повреждение капсулы
Околопозвоночные мышцы Спазм, воспаление, повреждение,
инфекции, поражение фасций
Нервная ткань Компрессия, ишемия, опухоли, инфекции

Классификация.

В зависимости от длительности боли она подразделяется на:

  • острую (продолжительность до 6 недель);
  • подострую (6–12 недель);
  • хроническую (более 12 недель).

Выделяют неспецифические боли, связанные с механическими или скелетно-мышечными причинами (около 90-95%), и лишь 5-10% носит специфический характер (опухоли, в т.ч., метастатические; спондилоартрит, воспаления, переломы позвонков и заболевания внутренних органов).

Клиническая картина: как правило, боли возникает остро после физической нагрузки, неловкого движения, переохлаждения, усиливаются при движениях, в определенной позе и уменьшаются после отдыха, растирания/разминания болезненных мышц. Боли могут ограничивать объем произвольных движений из-за усиления болевого синдрома. О вовлечении в патологический процесс корешков можно говорить при выявлении чувствительных, рефлекторных или двигательных нарушений, простреливающих болей, иррадиирующих в нижние конечности.

При первичном обращении пациента с болью в спине в поликлинику необходимо:

  • Выявить факторы риска: тяжелый физический труд с поднятием тяжестей; сидячий (офисный) характер работы; вибрационные воздействия; гиподинамия, избыточный вес; хронический стресс, депрессия.
  • Определить время начала появления болей в спине, связи начала с травмами, другими заболеваниями.
  • Оценить характер болей, триггерные причины, способы и ситуации, облегчающие болевой синдром.
  • Определить нарушения осанки, есть ли сколиоз, появляется ли боль при наклонах вперед, вбок, при разгибании и вращении верхней половиной туловища, выполнить пальпацию остистых отростков позвоночника, паравертебральной зоны и седалищной вырезки.
  • Провести минимальный осмотр для выявления неврологических нарушений:
    1. имеются ли затруднения при ходьбе на пятках или на носках, возможность переступать с пятки на носок или совершать приседания.
    2. Выполнить пробу Ласега: есть ли боль при поднятии выпрямленной ноги в лежачем положении и исчезает ли она после сгибания коленного или тазобедренного сустава


Рис.1. Выполнение пробы Ласега.

Диагностический модуль.

Минимальный диагностический набор включает: общий анализ крови и мочи, рентгенографию позвоночника.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз болей в спине

Заболевания Ключи к диагнозу
Неспецифическая боль, вызванная заболеваниями и повреждениями костно-суставного и мышечно-связочного аппаратов Боль локализуется в нижней части спины, в области крестца, нет корешковых симптомов
Ишиалгия, чаще грыжа дисков L4-L5 и L5-S1) Корешковые симптомы со стороны нижних конечностей, положительный тест Ласега
Спондилистез (соскальзывание тела вышележащего позвонка, чаще на уровне L5-S1) Физическая нагрузка и занятия спортом – частые провоцирующие факторы; боль усиливается при разгибании спины; рентгенография в косой проекции выявляет дефект.
Перелом позвоночника (компрессионный перелом) Предшествующая травма, остеопороз
Заболевания соединительной ткани Лихорадка, повышение СОЭ, антинуклеарные антитела, склеродерма, ревматоидный артрит
Ревматические заболевания (спондилоартриты) Хроническая воспалительная боль в спине*, начало болезни в молодом возрасте (до 25 лет), признаки системного воспаления (повышение СОЭ и СРБ), наличие артритов и этезитов (в частности, ахиллобурсита), псориаз
Спондилит на фоне воспалительных заболеваний кишки (язвенный колит, болезнь Крона) Воспалительная боль в спине, боли в животе, диарея с примесью крови, похудание, признаки системного воспаления (повышение СОЭ и СРБ)
Инфекции (дисцит, туберкулез и остеомиелит позвоночника,  эпидуральный абсцесс) Лихорадка, введение препаратов парентерально, туберкулез в анамнезе или положительная туберкулиновая проба
Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты Больной мечется, боли не уменьшаются в покое, пульсирующая масса в животе
Злокачественные заболевания (миеломная болезнь), метастазы Необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, изменения при электрофорезе белков сыворотки, злокачественные заболевания в анамнезе
Гиперпаратиреоз Постепенное начало, гиперкальциемия, камни в почках, запоры
Нефролитиаз Коликообразные боли в боковых отделах с иррадиацией в пах, гематурия, невозможность найти удобное положение тела

*Для определения воспалительной боли в спине используются следующие критерии (необходимо наличие как минимум 4 из 6):

  1. Хроническая боль в нижней части спины (более 3 мес.)
  2. Возраст менее 50 лет
  3. Уменьшение боли после упражнений, но не в покое
  4. Утренняя скованность более 30 мин.
  5. Пробуждение во вторую половину ночи из-за боли в спине
  6. Перемежающаяся боль в ягодицах

Инструментальные методы (КТ или МРТ, сцинтиграфия, денситометрия) назначаются специалистом, а также терапевтом при наличии «красных флагов» [ ].

Табл.3 «Красные флаги» при болях в спине

Возраст
  • Менее 20 лет или более 55 лет
Анамнез
  • Необъяснимая потеря массы тела;
  • Наличие злокачественного новообразования (даже после радикального удаления);
  • Наличие системного заболевания, которое может сопровождаться БС (ревматические болезни, воспалительные заболевания кишки)
  • Длительное использование кортикостероидов;
  • Наркомания, ВИЧ-инфекция;
  • Наличие недавней травмы;
  • Задержка или недержание мочи или кала
Характер и локализация боли
  • Постоянно прогрессирующая боль, усиливающаяся или не уменьшающаяся в покое;
  • Боль в грудной клетке;
  • Необычная иррадиация болей: в промежность, прямую кишку, живот;
  • Связь болей с дефекацией, мочеиспусканием
Другие симптомы
  • Лихорадка;
  • Лабораторные признаки системной воспалительной активности (повышение СОЭ, СРБ)
  • Деформация позвоночника
  • Неврологические симптомы поражения корешков или спинного мозга
  • Задержка или недержание мочи или кала

Таблица 4. Распределение обязанностей терапевта, невролога и ревматолога при диагностике болей в спине

Терапевт Невролог Ревматолог
Оценка клинической картины, опрос и осмотр Осмотр Осмотр
Выявление «красных флагов» Проведение специальных исследований, назначение консультации нейрохирурга Проведение специальных исследований, назначение консультации ортопеда
Назначение НПВП и витаминных комплексов Назначение нелекарственной и лекарственной терапии Назначение нелекарственной и лекарственной терапии

Алгоритм ведения пациента с болью в спине представлен в Приложении 1.

Терапевтический модуль.

Лечение боли в спине

К общим принципам лечения болей в спине относится информирование пациента об основных причинах боли в спине, о роли активного образа жизни и дозированной физической нагрузки, избегании длительного постельного режима.

Общая терапия болевого синдрома в спине предусматривает применение средств, влияющих на патогенетические основные механизмы: воспаление, болезненный мышечный гипертонус, нарушение трофики нервной ткани и др.

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Основные положения по использованию НПВП при болях в спине:

  1. При отсутствии противопоказаний НПВП назначаются назначаются сразу же после установки диагноза БС, перорально в средней или максимальной терапевтической дозе
  2. Инъекционные формы НПВП могут использоваться в течение первых 2-х дней при наличии очень выраженной боли или при невозможности перорального приема. В дальнейшем пациент переходит на использование перорального препарата.
  3. Длительность курса НПВП определяется временем, необходимым для максимально полного купирования боли и восстановления функции опорно-двигательного аппарата
  4. Оценка эффекта НПВП проводится не ранее, чем через 5-7 дней после назначения препарата в полной терапевтической дозе. Критерием хорошей эффективности является уменьшение боли не менее чем на 50% от исходного уровня.
  5. При назначении НПВП всегда следует учитывать риск развития нежелательных явлений (приложение 2). Не следует комбинировать два и более различных препарата этой группы, а также использовать дозы, превышающие рекомендованные.
  6. При наличии показаний для предупреждения нежелательных реакций пациенту, получающему НПВП, должна быть назначена соответствующая профилактическая терапия. Для профилактики ЖКТ-осложнений следует использовать ингибиторы протонной помпы (омепразол).
  7. Локальные формы НПВП (мази, гели и др.) следует использовать лишь при умеренной/слабой боли, а также при наличии противопоказаний для системных НПВП.

Основные вопросы, которые следует задать пациенту перед назначением НПВП

  1. Отмечались ли у Вас ранее заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (была ли язва, кровотечение, боли в желудке, изжога)?
  2. Есть ли у Вас заболевания сердца и сосудов (артериальная гипертензия, диагностированное заболевание сердца и сосудов, боли в сердце, одышка)?
  3. Принимаете ли Вы препараты, влияющие на свертываемость крови (аспирин или другое)?
  4. Есть ли у Вас заболевание почек)?
  5. Есть ли у Вас аллергия на какие-либо лекарства?
  6. Есть ли у Вас какие-либо другие хронические заболевания (бронхиальная астма, заболевания печени и желчного пузыря, воспалительные заболевания кишки, гематологические заболевания и др.)?
  7. Для женщин детородного возраста: возможная беременность?

Тактика назначения широко применяемых НПВП:

Кеторолак

«Традиционный» НПВП (неселективный ингибитор циклооксигеназы, ЦОГ-2) с высоким анальгетическим потенциалом, который широко используется в анестезиологической и хирургической практике. Кеторолак целесообразно использовать при сильной боль в спине, вызывающей значительные страдания и нарушения функции («не могу из-за боли встать»). В начале лечения может применяться парентерально в виде в/м или в/в инъекций по 30 мг 3-4 раза в сутки, на срок до 2 суток. Затем переходят на пероральный прием по 10 мг 3 раза в день. Общая длительность приема – не более 5 дней. При использовании кеторолака следует учитывать общие меры предосторожности и ограничения, которые относятся ко всему классу НПВП.

Нимесулид

Нимесулид

Умеренно селективный ингибитор ЦОГ-2 с благоприятным сочетанием высокой эффективности, хорошей переносимости и финансовой доступности, что позволяет рассматривать его как средство выбора для лечения скелетно-мышечной боли. Эффективность нимесулида при БС подтверждена серией клинических исследований и большим опытом его применения в реальной практике. Нимесулид назначается при умеренной или выраженной БС перорально по 100 мг 2 раза в день. Общая длительность использования нимесулида определяется необходимостью купирования болей, обычно 2-4 недели. При использовании нимесулида следует учитывать общие меры предосторожности и ограничения, которые относятся ко всему классу НПВП.

Напроксен

Неселективный ингибитор ЦОГ, средней анальгезирующей и противовоспалительной активности, применяется в дозе 500 мг 2 раза в день, принимают во время еды. Срок приема обычно не превышает 2-4 недель. Неспецифическое ингибирование обеих изоформ ЦОГ ассоциировано с кардиоваскулярной и гастроэнтерологической токсичностью, препарат не применяют при эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ, нарушениях кроветворения, «аспириновой триаде», также напроксен уменьшает натрийуретический и диуретический эффект фуросемида; гипотензию, вызываемую бета-адреноблокаторами.

Целекоксиб

Высокоселективный ингибитор ЦОГ-2 с минимальным риском развития поражения ЖКТ, но с кардио-васкулярными рисками. Применяется в дозе 200 мг 2 раза в сутки, срок приема определяется лечащим врачом. Целекоксиб является препаратом выбора при наличии противопоказаний по стороны ЖКТ, однако не применяется после аорто-коронарного шунтирования, при выраженной ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий и цереброваскулярные заболевания, сердечной недостаточности (NYHA II–IV).

Противопоказания для назначения системных НПВП (Приложение 3):

  • Очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений (например, пациент с ИБС, перенесенным инфарктом миокарда или инсультом мозга)
  • Язва или эрозии ЖКТ (по результатам эндоскопического исследования)
  • Хроническая болезнь почек при СКФ < 30 мл/мин
  • Воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь Крона)
  • Аллергия на НПВП
  • Беременность

КОМБИНИРОВАНИЕ НПВП С НЕЙРОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Нейротропные витамины стимулирует процессы, улучшающие функцию нервной системы и уменьшающие болевой синдром. В частности, витамин В1 улучшает энергообеспечение нейронов, витамин В6 контролирует синтез транспортных белков в осевых цилиндрах, витамин В12 активирует синтез липопротеинов, служащих структурным элементов миелиновых волокон. Комплекс витаминов В1, В6, В12 тормозит прохождение болевых импульсов не только на уровне заднего рога, но и в таламусе.

Во многих исследованиях подтверждено потенцирующее действие витаминов группы В при болях в спине при применении НПВП [ ].

В последние годы стали активно применяться трехкомпонентные комплексы, содержащие В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (цианокобаламин) в высоких дозах в одной таблетке или ампуле. Примером официнальной комбинации такого рода является препарат Нейробион. Используется ступенчатая терапия – сначала инъекционная форма (1 амп/сут) до снятия острых симптомов, далее – пероральный прием 1 табл 3 раза в день.

НЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ

Рекомендации по нелекарственной терапии острой неспецифической боли в спине включают информирование пациента о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности быстрого выздоровления при соблюдении предписаний врачей, включая избегание постельного режима, замедляющего выздоровление и отрицательно влияющего на процесс реабилитации, сохранение активного образа жизни, при возможности продолжение работы, социальной и бытовой активности.

Рекомендации по ведению пациентов с хронической неспецифической болью в спине

Медикаментозное лечение Немедикаментозное лечение Ответственный
Комплексное (мультидисциплинарное)
лечение
Лечебная гимнастика, образовательные программы, когнитивно-поведенченческая терапия Терапевт или врач общей практики
Дополнительное лечение: миорелаксанты, психотропные препараты   Невролог, ревматолог и другие специалисты

Лекарственный формуляр

Группа препаратов Фармакотерапевтическая группа, группировочное название или МНН Торговое наименование Тактика применения
НПВП Кеторолак
Напроксен
Нимесулид
Целекоксиб
   
Витамины и метаболические средства Витамины группы В в комбинациях Нейробион Нейромультивит  
Витамины и метаболически активные  вещества Кокарнит  
Миорелаксанты Баклофен
Тизанидин
Толперазон
   
Антидепрессанты Венлафаксин Дулоксетин Велаксин Симбалта  
Антиконвульсанты Прегабалин Лирика  
  Габапентин Конвалис
Тебантин
 
Ингибиторы протонной помпы Омепразол омез  

Приложение 1. Алгоритм ведения пациента с болью в спине

Приложение 2. Основные нежелательные реакции, которые могут возникать на фоне приема НПВП

Осложнение Частота (на 100 больных в год) Патогенез
(основной механизм)
Типичные клинические проявления Диагностика
НПВП-
гастропатия
0,5–1 Блокада ЦОГ-1, снижение количества ПГ в слизистой оболочке ЖКТ, уменьшение защитного потенциала и провоцирует повреждение под действием кислоты Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение, перфорация и стриктура верхних отделов ЖКТ ЭГДС
НПВП- ассоциированная диспепсия 10–40 Контактное действие НПВП; повышение проницаемости слизистой оболочки для Н+ Гастралгии, тошнота, тяжесть в эпигастрии после приема НПВП Наличие жалоб при отсутствии ЭГДС-изменений
НПВП-
энтеропатия
0,5–1 Блокада ЦОГ-1, снижение количества ПГ  в слизистой оболочке кишки, с повышением проницаемости и развитием воспаления. Сочетание ЖДА и гипоальбуминемии при отсутствии признаков НПВП-гастропатии; кишечное кровотечение или непроходимость ВКЭ;
маркеры проницаемости и воспаления кишки
(кальпротектин и др.)
Артериальная гипертензия 2–10 Блокада ЦОГ-2 в почках Повышение АД, снижение эффективности антигипертензивных препаратов (ингибиторов АПФ и др.) СМАД
Острые кардиоваску-лярные нарушения 0,5–1,0 Усиление тромбообразования из-за нарушения баланса между синтезом ТхА2 (ЦОГ-1-зависимый процесс) и простациклина (ЦОГ-2-зависимый процесс) Инфаркт миокарда, ишемический инсульт, нарушение сердечного ритма, коронарная смерть Ухудшение течения ИБС на фоне приема НПВП
Нефротокси-ческие реакции ~1,0 Снижение ЦОГ-1/ЦОГ-2- зависимого синтеза ПГ в ткани почек Задержка жидкости, снижение СКФ, развитие ОПН и прогрессирование ХБП Контроль СКФ
Послеопераци-онное кровотечение 0,5–1,0 Антитромботическое действие из-за нарушения баланса между синтезом ТхА2 (ЦОГ-1- зависимый процесс) и простациклина (ЦОГ-2-зависимый процесс) за счет подавления первого Повышенная кровоточивость после операции Увеличение времени свертывания крови; тщательный контроль кровопотери

Примечание: ЦОГ – циклооксигеназа, ПГ – простагландины, ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия, ЖДА – железодефицитная анемия, ВКЭ – видеокапсульная эндоскопия, СМАД – суточное мониторирование артериального давления, ИБС – ишемическая болезнь сердца, СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Приложение 3. Противопоказания (риски) для назначения системных НПВП

Риск осложнений со стороны ЖКТ Риск сердечно-сосудистых осложнений
Высокий Язвенный анамнез (включая язвы, осложненные кровотечением или перфорацией); ЖКТ-кровотечение или перфорация в анамнезе; Прием низких доз аспирина для профилактики атеротромбоза или иных антитромботических средств и/или антикоагулянтов Очень высокий Установленный диагноз заболевания ССС (ИМ, ОКС, реваскуляризация коронарных и других артерий, ОНМК/ТИА, клинически выраженная ИБС, аневризма аорты, заболевания периферических артерий, ХСН);
Документально подтвержденный значимый субклинический атеросклероз сонных и коронарных артерий;
Осложненный СД (с повреждением органов мишеней или другими ФР);
ХБП (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2);
SCORE ≥ 10%
Высокий Значимо повышенные ФР (ОХС ≥ 8 ммоль/л  или ЛПНП> 6 ммоль/л  или АД ≥180/100 мм рт.ст.) ХБП (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2);
СД без поражения органов-мишеней (за исключением молодых пациентов с СД 1 типа без ФР);
SCORE  = 5-10%
Умеренный Пожилой возраст (>65 лет), диспепсия, курение, прием ГК, инфицированность H. pylori Умеренный SCORE =1-5%
Низкий Отсутствие факторов риска Низкий SCORE <1%

Примечание: ГК – глюкокортикоиды, ИМ – инфаркт миокарда, ОКС – острый коронарный синдром, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, ТИА – транзиторная ишемическая атака, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ФР – фактор риска, СД – сахарный диабет, ХБП – хроническая болезнь почек, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) – шкала для оценки риска гибели от заболевания ССС.


 
 

Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.