Статья на актуальную тему

«Егор был белес, лохмат, не велик, но широк с высокой грудью … постоянно сосал трубку, до слез надрываясь мучительным кашлем…»


Иван Бунин

«Егор был белес, лохмат, не велик, но широк с высокой грудью постоянно сосал трубку, до слез надрываясь мучительным кашлем, и, откашлявшись, блестя запухшими глазами, долго сипел, носил своей всегда поднятой грудью. Кашлял он от табаку, – курить начал по восьмому году, – а глубоко дышал от расширения легких…»

Прочитав этот отрывок из произведения И.Бунина “Веселый двор” удивляешься тому, как люди талантливо наделенные даром творчества могут также талантливо рассуждать о вещах далеких от их познаний в литературе.  Егор “глубоко дышал от расширения легких”, писал Бунин не ведая, что именно расширение легких по современным представлениям является результатом увеличения потери эластической тяги лёгких и возникает при повышении резистентности дыхательных путей. Это трактуется, как легочная гиперинфляция (синонимы: гипервоздушность, гипервздутие лёгких), приводящая к тяжелым нарушениям дыхания (рис.1).

 

Гиперинфляция — это экономическое явление, которое затрагивает и разрушает практически все сферы деятельности конкретного государства. От гиперинфляции в разной степени страдает каждый человек, который живет и работает в стране, где она проявилась.

Норма ХОБЛ А от легочной гиперинфляции страдает каждый пациент с ХОБЛ!
рис. 1 Легочная гиперинфляция у больного с ХОБЛ

ХОБЛ – распространенное заболевание, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением скорости воздушного потока, которое связано с бронхиальными и/или альвеолярными нарушениями, обычно вызываемыми значительным воздействием повреждающих частиц или газов.

Одним из персистирующих респираторных симптмов является кашель.

Кашель (tussis) – рефлекторный акт, играющий большую роль в самоочищении дыхательных путей как от инородных тел, попавших извне, так и от эндогенно образовавшихся продуктов (слизь, кровь, гной, продукты тканевого распада). Кашель это внезапно возникающий усиленный повторный выдох.

«Amore e tosse non si possono nascondere» - «Любовь и кашель не скроешь», так представлял себе кашель Публий Овидий Назон (20 марта 43 г– 17 г. До н.э.) - древнеримский поэт. Более всего известен как автор поэм «Метаморфозы» и «Наука любви», а также элегий — «Любовных элегий» и «Скорбных элегий».

Много лет спустя американский отоларинголог, основатель American Broncho-Esophagological Association Шевалье Джэксон (1865-1958)  называл кашель сторожевым псом легких». Он разработал методы и инструменты для удаления посторонних предметов из дыхательных путей. В Музее Медицинской истории Мюттера (Филадельфия) представлена коллекция доктора Джэксона, включающая 2374 предмета, извлечённых им из пищевода и верхних дыхательных путей.

Среди причин возникновения кашля выделяют следующие:

  1. Непосредственное раздражение рецепторов дыхательных путей за счет инфекции, аллергии, интоксикации, инородных тел, вазомоторных расстройств, давлении на n. vagus, бронхи.
  2. Рефлекторное раздражение кашлевого центра с рецепторов кожи, носа, уха, желудка, кишечника, печени и желчного, матки
  3. Первичное возбуждение центральной нервной системы

«…Кашель, особенно долгий и мучительный, - одна из самых частых жалоб, заставляющих обратиться к врачу. Иногда больного приводит к врачу не сам кашель, а боязнь, что это проявление какого-либо тяжелого заболевания, например рака легкого или СПИДа, или что кашель мешает окружающим» (С.Вайнебергер,  Ю.Браунвальд, 2002).

Среди заболеваний, сопровождающиеся кашлем выделены заболевания верхних и нижних дыхательных путей, сердца, пищевода и медикаментозные воздействия (табл. 1).

Таблица 1 Причины возникновения кашля и заболевания

Причина возникновения кашля Заболевания
Воспаление и инфильтрация слизистой оболочки дыхательных  путей, их сдавление и бронхоспазм - острый или хронический бронхит, бронхоэктазы
- коклюш
- бронхоспазм (бронхиальная астма)
- инфильтрация дыхательных путей при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе;
- cдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфатическими узлами, опухолью средостения или аневризмой аорты
Паренхиматозные заболевания легких - пневмония, абсцесс легкого
Перибронхиальный и интерстициальный отек - застойная сердечная недостаточность (ЗСН)
Аспирация инородного тела, отделяемого верхних дыхательных путей или содержимого желудка - синусит, ринит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Химическое, термическое раздражение - вдыхание газов с сильным запахом (например, сигаретный дым, пыль, газы),
- вдыхание очень горячего или очень холодного воздуха
Медикаментозная терапия - прием ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов

Особое место в происхождении кашля занимает гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – заброс содержимого желудка в пищевод. Это распространенное состояние, встречающееся у многих людей. Когда же рефлюкс сопровождается симптомами и/или приводит к осложнениям обозначают, как гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ).

Среди причин ГЭРБ известны:

  • Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС)
  • Снижение способности пищевода к самоочищению
  • Повреждающие свойства рефлюктата, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод
  • Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого рефлюктата
  • Нарушение опорожнения желудка
  • Повышение внутрибрюшного давления
  • Пептическая стриктура пищевода около нижнего пищеводного сфинктера, являющаяся осложнением хронической ГЭРБ

В табл. 2 приведены пищеводные и внепищеводные проявления ГЭРБ с выделением 4 основных синдромов: бронхопульмональный, толарингологический, кардиальный и стоматологический.

Таблица 2 Пищеводные и внепищеводные проявления ГЭРБ

Пищеводные

Внепищеводные

  1. Изжога
  2. Регургитация
  3. Одинофагия
  4. Дисфагия
  5. Боль в эпигастрии

Бронхопульмональный синдром

    • Неаллергическая астма (бронхоспазм)
    • Бронхит (хронический кашель)
    • Аспирационная пневмония

Отоларингологический синдром

    • Хронический ларингит и фарингит
    • Ларингоспазм
    • Globus hystericus
    • Новообразования гортани
    • Хронический средний отит

Кардиальный синдром

    • Некоронарогенные боли
    • Нарушения ритма сердца

Стоматологический синдром

    • Эрозии эмали зубов
    • Кариес
    • Периодонтит
    • Стоматит

Для возникновения ГЭР должны иметься значительные дефекты антирефлюксного барьера, главную роль в формировании которого играют ножки диафрагмы и диафрагмально-пищеводная связка.

Важно отметить, что ГЭРБ может сопровождаться не только желудочно-кишечными симптомами. Изолированный хронический кашель и симптомы бронхиальной обструкции часто вызываются и/или провоцируются ГЭРБ. Более того, специфическое лечение ГЭРБ может способствовать заметному уменьшению или исчезновению кашля и диспноэ.

Патогенез кашля, индуцированного ГЭРБ характеризуется:

1) стимуляция эзофаготрахеобронхиального рефлекса при воздействии желудочного содержимого на вагусные рецепторы дистальной части пищевода

2) активация кашлевого рефлекса с рецепторов гортани и трахеобронхиального дерева при микро- или макроаспирации содержимого пищевода. 

Одно из первых предположений о возможном наличии связи между расстройствами бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта было высказано более двух столетий назад.

В 1802 г. Heberten описал случаи резкого затруднения дыхания после обильного приема пищи у больных бронхиальной астмой. В дальнейшем было установлено, что у астматиков чаще, чем в популяции в целом, встречаются все классические симптомы ГЭРБ и в первую очередь, конечно, изжога. В частности, было показано, что у данной категории пациентов изжога регистрируется приблизительно в 70% случаев, причем только у 20% она имеет место преимущественно днем, а у 50% наблюдается как в дневное, так и в ночное время.

Среди клинических проявлений кашля, ассоциированного с ГЭРБ наиболее часто встречается эзофаготрахеобронхиальный рефлекс. При этом кашель возникает преимущественно при изменении положении тела, особенно при наклонах, в дневное время суток, реже ночью, что, вероятно, обусловлено активизацией механизмов защиты, которые препятствуют преходящему расслаблению нижнего пищеводного сфинктера в горизонтальном положении тела. Кашель, вызванный ГЭРБ, обычно сухой и продолжается в среднем от 13 до 58 мес, у большинства пациентов обостряется после инфекции верхних дыхательных путей.

NB!

По данным ряда исследований, кашель может быть единственным проявлением ГЭРБ

Диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ основана на традиционной схеме со сбором анамнеза, обследования легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и ЛОР-органов (табл. 3).

Таблица 3. Выявление внепищеводных проявлений ГЭРБ

I этап

Сбор анамнеза, анкетирование, наличие характерных симптомов, таких как изжога, отрыжка, усиление после приема пищи, охриплость голоса, особенно по утрам, увеличение массы тела, физикальное обследование.
При ГЭРБ кашель чаще возникает в ночные и утренние часы.
При ГЭРБ возникновение кашля могут провоцировать прием пищи,  способствующей снижению давления нижнего пищеводного сфинктера (шоколад, кофе, перец, алкоголь, продукты с большим содержанием жиров), переход в вертикальное положение, выполнение утренних гигиенических процедур вскоре после подъема (следствие расслабления нижнего сфинктера пищевода).
При ГЭРБ длительность кашля составляет более 8 месяцев.

II этап

Обследование ЖКТ:

  • рН-мониторинг;
  • ЭГДС;
  • рентген пищевода и желудка;
  • УЗИ органов брюшной полости.

Обследование легких:

  • рентген грудной клетки;
  • исследование ФВД (бодиплетизмография, пневмотахометрия, компьютерная спирометрия, пикфлоуметрия);
  • сцинтиграфия легких (позволяет зафиксировать рефлюксиндуцированную микроаспирацию
  • тест с метахолином.

Обследование ССС:

  • ЭКГ;
  • велоэргометрия;
  • коронарография;
  • сцинтиграфия миокарда.
  • Консультация ЛОР-врача и стоматолога

III этап

24-часовая рН-метрия - «золотой стандарт»

Суточное мониторирование pH у больного ГЭРБ с атипичной симптоматикой позволяет подтвердить связь гастроэзофагеального рефлюкса с приступами бронхиальной астмы. У пациентов с легочной микроаспирацией диспепсические проявления гастроэзофагеального рефлюкса могут также предшествовать появлению кашля. У ряда больных развиваются хронический бронхит, трудно поддающаяся лечению пневмония. Аспирация в дыхательные пути может рассматриваться как тройная угроза: она вызывает механическую обструкцию, химический пневмонит и бактериальную пневмонию.

Патологические желудочно-пищеводные рефлюксы учащаются преимущественно в период с полуночи до 4 часов утра, когда больной находится в горизонтальном положении, способствующем регургитации желудочного содержимого в пищевод. В возникновении бронхолегочных осложнений ГЭРБ большую роль играет нарушение защитных рефлексов дыхательных путей (кашлевых, глотательных, рвотных, нёбных), которые во время акта глотания предохраняют респираторный тракт от аспирации. Дополнительно аспирации способствуют приём снотворных, алкоголя, наркотиков, подавляющих защитные механизмы. Кроме того, следует помнить о побочных эффектах теофиллинов, бета-2-адреномиметиков и глюкокортикостероидов, широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера.

Противорефлюксная терапия приводит к разрешению кашля почти у всех пациентов. Эффективный режим терапии может требовать интенсивной и продолжительной кислотосупрессии.

В 1981 г. Irwin и соавт. обнаружили, что у большинства пациентов длительный контроль кашля достигался путем поднятия головного конца кровати, снижения массы тела, соблюдения диеты и приема антацидов или циметидина в дозе 300 мг на ночь. В 1990 г. те же ученые доложили о результатах лечения пациентов с рефлюксиндуцированным кашлем с применением диеты, Н2-антагонистов и/или метоклопрамида и включением мероприятий, направленных на изменение образа жизни, у которых наблюдалось разрешение кашля в среднем в течение 179 дней.

В соответствии с последними рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации (РГА, 2014)[9] лечение ГЭРБ должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ можно считать следующие: необходимость назначения ингибиторов протонной помпы и проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии.

Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов:

  • Антацидные средства:
    • алюминия фосфат 2,08 г. 1 пак 2-3 р в день,
    • комбинированный препарат - алюминия гидроксид 3,5 г. и магния гидроксид 4,0 г. в виде суспензии,
    • а также алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг в виде таблеток.
    Эффективны в лечении умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни.
  • Адсорбенты:
    • диоктаэдрический смектит 3 г. 1 пак. 3 р в день.
    Они, во-первых обладают нейтрализующим соляную кислоту желудочного сока действием, а во-вторых - адсорбирующим действием, связывая компоненты дуоденального содержимого (желчные кислоты, лизолецитин) и пепсин. Адсорбенты могут применяться как в качестве монотерапии клинических проявлений неэрозивной рефлюксной болезни, так и в составе комплексной терапии ГЭРБ, особенно в случае смешанного (кислотного+желчного) рефлюкса.
  • Алгинаты связывают кислоту, пепсин и желчь, образуют на поверхности желудочного содержимого «плот», блокирующим рефлюкс и формируют защитную пленку на слизистой пищевода.
  • Прокинетики - Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 р в день относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта.
  • Ингибиторы протонной помпы - считаются наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ. ИПП эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода, поэтому выраженность симптомов быстро уменьшается и они исчезают при назначении рабепразола в дозе 20 мг 1 р в день, пантопразола 40 мг 1 р в день, омепразола 20 мг 1-2 р в день, эзомепразола 40 мг 1 р в день, лансопразола 30 мг 1 р в день. 

Панум® (пантопразол) – безопасное и длительное избавление от симптомов ГЭРБ, прежде всего за счет лучшего профиля безопасности среди других ИПП. Это позволяет его использовать у коморбидных пациентов с вынужденным применением большего количества лекарственных препаратов. Препарат обладает длительным периодом кислотосупрессии (до 46 часов).

В ходе проспективного несравнительного исследования по изучению клинической эффективности и переносимости препарата панум (МНН: пантопразол), проведенного в ЦНИИГ в 2011 г. были оценены результаты 28-дневного курса лечения 30 больных ГЭРБ, в том числе с тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита (эрозивный и язвенный) которые получали 40 мг пантопразола в виде монотерапии. Был предложен алгоритм с промежуточным контролем эффективности препарата с целью индивидуализации подхода к терапии. В результате 16,7% больным с тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита потребовалось увеличение дозы пантопразола до 80 мг в сутки в два приема, остальным (83,3%) - для достижения клинико-эндоскопической ремиссии ГЭРБ достаточным оказался однократный прием 40 мг препарата. Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности и безопасности применения препарата Панум в лечении ГЭРБ, в том числе и ее осложненных форм.

Предложенная схема лечения ГЭРБ с использованием дифференцированного подбора суточной дозы препарата Панум с применением промежуточного анализа динамики симптомов и при необходимости выполнения рН-мониторинга на фоне приема препарата привела к высокой эффективности терапии и может быть рекомендована для практической работы терапевтов.

Алгоритм диагностики хронического кашля у взрослых

Для лечения кашля любой этиологии эффективно также применение комбинированного препарата джосет, который выпускается в виде сиропа, в 10,) мл которого содержится: сальбутамол – 2 мг, бромгексин – 4 мг, гвайфенезин – 100 мг, левоментол 1 мг. Подобная комбинация обеспечивает бронходилятацию за счет стимуляции ß2–адренорецепторов бронхов (сальбутамол), муколитический эффект, что способствует уменьшению вязкости мокроты за счет деполяризации кислых мукополисахаридов и стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки бронхов (бромгексин), уменьшение поверхностного натяжения и адгезивных свойств мокроты, увеличение серозного компонента бронхиального секрета, снижение вязкости мокроты, активации цилиарного аппарата бронхов, облегчение удаления мокроты и др. (гвайфенезин) и спазмолитическое действие, за счет стимулирования секреции бронхиальных желез, антисептическими свойствами, успокаивающим действием и уменьшением раздражения слизистой оболочки дыхательных путей (левоментол).

Джосет применяется при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях, таких как ХОБЛ, пневмония, трахеобронхит, сопровождающихся кашлем и затруднением отхождения мокроты, для купирования бронхоспазма, разжижения мокроты, улучшения дренажной функции бронхов, для улучшения секреции бронхиальных желез и уменьшения раздражения слизистой оболочки дыхательных путей.

При лечение кашля применение комбинированного препарата позволяет свести к минимуму количество и кратность приёма лекарственных веществ.


 
 

Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.