Статья на актуальную тему

Диагностика хронической ишемии артерий нижних конечностей в практике врача-терапевта

Авторы: заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, д. м. н., профессор Вёрткин А.Л., ассистент кафедры Петровская Т.П., старший лаборант кафедры Попова А.С.

Одним из заболеваний, которому в рутине наиболее частых диагнозов в практике врача-терапевта несправедливо уделено малое количество внимания и которое считается прерогативой хирургического профиля, является хроническая болезнь артерий нижних конечностей. Авторы данной статьи провели наблюдательное исследование, результаты которого доказывают важность диагностирования болезни артерий нижних конечностей именно врачами-терапевтами амбулаторного звена.

Окклюзию бифуркации аорты как причину ишемии нижних конечностей описал в 1814 году Graham. P. Лериш [1] (R. Leriche) в 1923 г. описал, а в 1940 году детально проанализировал серию наблюдений за больными молодого возраста, у которых ряд клинических симптомов был обусловлен окклюзией терминальной части аорты. Это заболевание он назвал aortitis terminalis и обосновал оптимальный метод лечения — резекцию облитерированного сегмента аорты с последующей пластикой. Описанный Р.Леришем симптомокомплекс включал пять признаков: 1) нестабильная и неполная эрекция; 2) выраженная утомляемость нижних конечностей; 3) диффузная мышечная атрофия нижних конечностей; 4) отсутствие трофических расстройств; 5) бледность голеней и стоп даже в вертикальном положении больного. J.Oudot (1950) первым осуществил резекцию бифуркации аорты с пластикой ее гомотрансплантатом. В 1913 году W.Jeger описал принцип шунтирования при периферических аневризмах, а в 1948 году G.Kunlin воплотил идею аутовенозного шунтирования при окклюзии бедренной артерии. Первую тромбэндартерэктомию из аортоподвздошного сегмента произвел в 1946 году Y. dos Santos. В нашей стране пионерами подобных операций были А.Н.Филатов и соавторы (1958). Первую резекцию бифуркации брюшной части аорты с протезированием произвели В.С.Савельев и соавторы в 1960 году.

Определение «хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей» часто встречается в медицинской литературе, но существует разность в трактовке этого термина, чему, например, может соответствовать описание атеросклероза, фиброзно-мышечной дисплазии или васкулита. Это может создавать трудности в оценке распространенности заболевания, а также в подходах к его лечению.


Рисунок 1. Гистологическое строение атеросклеротической бляшки на примере подвздошной артерии: A) нормальная артерия без атеросклеротического поражения; B) стабильная атеросклеротическая бляшка; C) разрыв атеросклеротической бляшки с формированием пристеночных тромбов; D) обызвествленная атеросклеротическая бляшка: FC-фиброзная капсула, NC-некротическое ядро, Cal-кальцификаты, Th-тромбы. Nakamura E, Sato Y, Iwakiri T, Yamashita A, Moriguchi-Goto S, Maekawa K, Gi T, Asada Y. Asymptomatic Plaques of Lower Peripheral Arteries and Their Association with Cardiovascular Disease: An Autopsy Study.J Atheroscler Thromb. 2017 Mar 31.

Эпидемиология хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) интенсивно изучается последние 30 лет, в связи с чем существуют подробные описания частоты возникновения этой патологии, факторов риска и прогноза заболевания [2–5]. По разным оценкам, приблизительно 27 миллионов человек в Западной Европе и Северной Америке страдают от хронической ишемии нижних конечностей. Эта цифра составляет примерно 16 % от общей численности населения США и Западной Европы, учитывающей возраст старше 55 лет. Почти у 50 % всех пациентов заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается только путем измерения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Частота нефатальных сердечно-сосудистых событий (в том числе инфарктов миокарда и ишемических инсультов) у пациентов с симптоматической ХОЗАНК составляет около 20 % за пять лет, при этом смертность колеблется от 15 до 30 %. Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) развивается у 1–2 %, среди которых в 25 % случаев следует ампутация конечности.

В 2013 году было проведено масштабное исследование, в котором изучалась распространенность ХОЗАНК, при этом индикатором заболевания являлся уровень ЛПИ менее 0,9 [6]. В соответствии с полученными результатами выявилось, что в странах с высоким уровнем дохода встречаемость хронической ишемии нижних конечностей среди мужчин и женщин приблизительно равна, а также коррелирует с возрастом от 5 % в возрасте 45–49 лет с повышением до 18 % в возрасте 85–89 лет. В странах с низким уровнем дохода показатель заболеваемости также неуклонно повышается с возрастом, но при этом он незначительно выше в женской популяции (до 65 лет). С использованием возрастных и гендерных характеристик ХОЗАНК в странах с высоким и низком уровнем дохода был оценен промежуток времени с 2000 по 2010 год. За 10-летний период число заболеваний хронической ишемией нижних конечностей в мире увеличилось приблизительно на четверть (200 млн случаев) с более высоким показателем в странах с низким уровнем дохода (29 %), чем в странах с высоким уровнем дохода (13 %).

В Российской Федерации количество пациентов с перемежающейся хромотой составляет около 5 % среди лиц пожилого возраста, то есть около 2 млн человек. При этом количество пациентов, имеющих атеросклеротические поражения артерий нижних конечностей и нуждающихся в постоянном специализированном лечении и наблюдении, составляет в РФ около 1 млн человек [7].

Хроническая ишемия нижних конечностей представляет собой проявление системного атеросклероза и, следовательно, связана с высокими уровнями заболеваемости и смертности [8]. Большинство пациентов с ХОЗАНК страдают ишемической болезнью сердца (ИБС) и имеют высокий риск смерти от инфаркта миокарда или ишемического инсульта. Следует также отметить, что пациенты с ХОЗАНК, но без клинических признаков ИБС имеют также высокий риск смерти от вышеуказанных состояний. Кроме того, наличие хронической ишемии нижних конечностей связано с депрессией, значительным снижением физической активности и в целом с низким качеством жизни [9,10].

Возникновению ХОЗАНК способствуют те же основные факторы риска, что и при ИБС: пожилой возраст, сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертония, табакокурение [11]. Несколько обсервационных исследований указывают на зависимость заболеваемости от расы [11,12], так, отмечается высокая распространенность хронической ишемии конечностей среди лиц афроамериканского и латиноамериканского населения. Дополнительными факторами риска являются хроническая болезнь почек, низкий уровень сывороточного 25-гидроксикальциферола [13,14], наличие воспалительных биомаркеров, таких как гомоцистеин, С-реактивный белок (СРБ), ß-2-микроглобулин и цистатин.

Клинический спектр проявлений заболевания широк и включает пациентов, у которых патология проходит бессимптомно, и пациентов, страдающих болями в нижних конечностях различной интенсивности, начиная от незначительной болезненности, перемежающейся хромоты, ограничивающей физическую активность, заканчивая критической ишемией нижних конечностей, которая включает в себя боли в покое, наличие изъязвлений и гангрены, что может привести к ампутации конечности. Следует отметить, что лишь небольшой процент пациентов с хронической ишемией нижних конечностей будет представлен классической перемежающейся хромотой, 70–90 % случаев представляют собой либо нетипичные симптомы, либо протекают бессимптомно. Также существует проблема в интерпретации болевого синдрома при ХОЗАНК и других патологиях, вызывающих аналогичные жалобы, в связи с чем оценка пациента должна включать в себя подробный сбор анамнеза с прицельным поиском факторов риска искомой патологии.

Дифференциальный диагноз состояний, вызывающих ощущение дискомфорта в нижних конечностях
Патологическое состояние Локализация боли/дискомфорта Симптомы Время появления Зависимость от отдыха Зависимость от положения тела
Классическая хромота Икры, бедра, область тазобедренных суставов, ягодицы Спазмы, боль, утомляемость, чувство стеснения, слабость, тяжесть, жжение После физической нагрузки Улучшение после 2–5  минут отдыха Нет
Ущемление нервного корешка (при грыже межпозвоночного диска) Иррадиация вниз по ноге, обычно кзади. Может иррадиировать в бедро, паховую и ягодичную область Резкие, колющие боли Сразу после физической нагрузки. Иногда не связано с ней Дискомфорт проходит, но не быстро (может оставаться и в покое) Дискомфорт может исчезать после изменения положения тела
Спинальный стеноз Область тазобедренных суставов, бедро, ягодицы и/или икры Двигательная слабость или иррадиация встречаются чаще, чем боли в спине. Характеристики схожи с перемежающейся хромотой сосудистого генеза Может возникать после ходьбы или долгого нахождения в вертикальном положении Улучшение только после остановки со сменой позы Улучшение при разгрузке поясничного отдела позвоночника (сидя, лежа или наклон вперед)
Артрит тазобедренных суставов Икры, бедра, и/или ягодицы Ноющие боли, как правило, в области тазобедренных суставов и ягодиц После физической нагрузки различной интенсивности, может быть после нахождения в вертикальном положении Дискомфорт проходит, но не быстро (может оставаться и в покое) Улучшение в положении сидя
Хроническая венозная недостаточность Вся нога, как правило, усиление дискомфорта в области бедер и паха Стягивающая, ломящая боль Во время ходьбы Дискомфорт проходит в течение 15–30 минут Улучшение при подъеме конечностей

Лодыжечно-плечевой индекс — важный параметр, используемый для диагностики хронической ишемии конечностей. ЛПИ представляет собой соотношение систолического артериального давления (САД), измеренного на лодыжке и плече. Многочисленные исследования, выполненные с использованием ЛПИ, показали, что данный показатель может служить основой для простого и достаточно точного неинвазивного метода скрининга и диагностики заболеваний периферических артерий (ЗПА). В этом отношении он превосходит такие методы, как сбор анамнеза, анкетирование и пальпаторное определение пульса на периферических сосудах. Так, чувствительность и положительная прогностическая ценность классического анамнеза хромоты в отношении ЗПА (в виде гемодинамически значимого стенозирующего поражения артерий нижних конечностей) составляют лишь 9 и 54 % соответственно [15]. Чувствительность определения патологического пульса на задней лодыжечной артерии при выявлении ЗПА составляет 71 % при специфичности 91 %. При этом чувствительность определения пульса на дорзальной артерии стопы снижается до 50 %, и эта артерия отсутствует у 10–15 % лиц в популяции [16]. В то же время большинство исследователей согласны с тем, что как чувствительность, так и специфичность метода на основе ЛПИ в выявления ЗПА с гемодинамически значимыми стенозами артерий нижних конечностей составляют до 95 % [17], возрастая пропорционально увеличению тяжести заболевания. В случае если ХОЗАНК достигает критической степени, артериальное давление в области лодыжки падает, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Чтобы отличить пониженное артериальное давление вследствие артериальной обструкции от общей гипотонии, используется расчетный коэффициент.

ЛПИ был утвержден в качестве прогностического маркера возникновения сердечно-сосудистых событий в будущем.

Также для оценки степени окклюзии используются различные опросники. Первым был опросник, предложенный Rose и соавторами [18], но он в настоящее время не используется. Ему на смену пришли два других: опросник по хромоте Сан-Диего (San Diego Claudication Questionnaire) [19] и Эдинбургский опросник по хромоте (Edinburgh Claudication Questionnaire) [20]. Опросники обладают высокой чувствительностью, специфичностью, были переведены на несколько языков [21–23] и успешно провалидированы во многих странах. Хотя использование этих анкет является дополнением к оценке пациентов по значению ЛПИ и увеличивает выявляемость ХОЗАНК, в то же время они имеют свои ограничения для применения, связанные с наличием пациентов с нетипичной клинической картиной, отсутствием болевого синдрома или с коморбидной патологией. Кроме того, более тяжелые клинические проявления (боли в покое, трофические язвы, гангрены) не находят отражения в тексте опросников. Помимо анкетирования оцениваются косвенные данные, указывающие на тяжесть состояния, а именно предшествующие реваскуляризации и ампутации [24].


Рисунок 2. Методика определения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в диагностике хронических заболеваний артерий конечностей: а) регистрация высшего систолического давления на лодыжке; b) регистрация высшего систолического давления на плече. Tendera, M. et al. ESC guidelines on the diagnosis of peripheral artery diseases. Eur. Heart J. 32 (22), 2851–2906 (2011).

Для оценки качества жизни пациентов с периферическим атеросклерозом применяют так называемый опросник нарушения ходьбы (The Walking Impairment Questionnaire — WIQ), который используется для оценки расстояния и скорости безболевой ходьбы, а также учитывает способность подниматься без боли по лестнице, степень перемежающейся хромоты, присутствие других симптомов, ограничивающих способность к нормальной ходьбе (одышка, неприятные ощущения в грудной клетке, сердцебиение и др.) [25]. Опросник WIQ неоднократно использовался в контролируемых клинических исследованиях и был валидирован со многими инструментальными тестами, включая нагрузочный тредмил-тест, тест шестиминутной ходьбы и определение ЛПИ.

Важным этапом при определении степени тяжести хронической ишемии нижних конечностей является оценка дистанции безболевой ходьбы, определяющая качество жизни больных. Степень ишемии определяют в соответствии с классификацией Фонтена — Покровского:

  • I степень — максимальная дистанция безболевой ходьбы составляет 1 км и более;
  • IIА степень — максимальная дистанция безболевой ходьбы составляет более 200 м;
  • IIБ степень — максимальная дистанция безболевой ходьбы превышает 25 м;
  • III степень — максимальная дистанция безболевой ходьбы не превышает 25 м, возможны боли в покое;
  • IV степень — развитие язвенно-некротических изменений.

Описанная классификация — наиболее распространенная и удобная в повседневной практике, так как позволяет определить тяжесть поражения артерий нижних конечностей и выставить показания к реконструктивной операции на основании клинических данных (поскольку существуют ситуации, когда при наличии окклюзии одной из магистральных артерий у больного отсутствует КИНК). Показанием к выполнению реконструктивной операции считают максимальную дистанцию безболевой ходьбы менее 200 м, то есть IIБ степень ишемии нижних конечностей.

На базе ГКБ им. С.И.Спасокукоцкого и ГКБ им. В.В.Вересаева с января по апрель 2017 года было проведено наблюдательное исследование, дизайн которого включал ретроспективный и проспективный анализы.

Ретроспективная часть исследования включала две группы пациентов (всего 140 пациентов): первая группа (n = 60) — пациенты, направленные из КДЦ врачами-терапевтами на консультацию к хирургу, вторая группа (n = 80) — пациенты, прооперированные в ГКБ им. В.В.Вересаева по поводу стеноза артерий. В обеих группах оценивали повод для консультации хирурга, во второй группе оценивали канал госпитализации и повод для госпитализации. Также в обеих группах оценивался уровень общего холестерина. Показателя ЛПИ у пациентов из обеих групп в осмотре не был вычислен.

Проспективная часть исследования представляла собой скрининг 26 пациентов, находящихся на стационарном лечении в ГКБ им. С.И.Спасокукоцкого. Критериями включения были: 1) пациенты с коморбидной патологией, 2) возраст старше 40 лет, 3) жалобы на боли или дискомфорт в ногах при ходьбе. Критериями невключения были: 1) пациенты с онкологическими заболеваниями, 2) пациенты, прооперированные по поводу заболеваний артерий нижних конечностей. Пациентам проспективной части измеряли ЛПИ, уровень общего холестерина, проводилась УЗДГ артерий нижних конечностей.
Результаты ретроспективного исследования: проведен анализ 80 историй болезней пациентов с верифицированным диагнозом атеросклероза артерий нижних конечностей, госпитализированных для проведения оперативного лечения, и 60 амбулаторных карт пациентов, направленных на консультацию сосудистого хирурга для проведения УЗДГ артерий нижних конечностей и определения показаний к оперативному лечению. Из 80 пациентов ХИНК IIБ и III степени составляла большую часть пациентов (78 %), остальным пациентам проводилось консервативное лечение. 89 % пациентов, прооперированных по поводу стеноза артерий нижних конечностей, были госпитализированы по направлению от хирурга из КДЦ, и лишь 11 % были направлены из поликлиники от терапевта после проведения УЗДГ артерий нижних конечностей. В амбулаторных картах показателя ЛПИ не было.

Также мы посмотрели статистику одного дня в отделении сосудистой хирургии. Из 90 пациентов, находящихся на госпитализации в отделении сосудистой хирургии, 24 пациента (26,6 %) имеют диагноз «атеросклероз артерий нижних конечностей, ХИНК различной степени тяжести». Количество мужчин среди них — 14, женщин — 10, что говорит о росте заболеваемости ХИНК среди женщин (схема 1).


Схема 1         А.Л.Вёрткин и соавторы, 2017 год

Результаты проспективного исследования: мужчин — 15, женщин — 11, средний возраст пациентов — 69 ±10,4, диагноз гипертонической болезни был у 22 пациентов (84,6 %), сахарным диабетом 2-го типа страдали 11 пациентов (42,8 %), диагноз «ХОБЛ» был установлен у двух пациентов (7 %), 15 пациентов (57 %) имели ишемическую болезнь сердца (схема 2). Все пациенты имели жалобы на боли или дискомфорт при ходьбе, которые ранее озвучивали врачам на амбулаторном этапе, однако обследование и лечение пациентам не проводилось.


А.Л.Вёрткин и соавторы, 2017 год

Из 26 пациентов у семи (27 %) с вышеуказанными жалобами атеросклероз артерий нижних конечностей выявлен не был, однако имела место варикозная болезнь вен ног.

Средний показать ЛПИ составил 0,9 (максимальное значение 1,16, минимальное — 0,76), у 53,8 % (14 пациентов) пациентов ЛПИ составил менее 0,9, каждый из таких пациентов имел, по данным УЗДГ нижних конечностей, атеросклероз артерий нижних конечностей, при этом стенозирующий атеросклероз (вплоть до окклюзии) артерий голеней, подколенной артерии и бедренных артерий был диагностирован у 10 пациентов (38 %) (схема 3). Степень стеноза артерий находилась в пределах от 30 до 70 %. Таким образом, при случайном скрининге у четырех пациентов из всех обследованных был выявлен стеноз артерий нижних конечностей 70 % и более, что требует немедленной консультации сосудистого хирурга с целью решения вопроса о проведении оперативного лечения. Интересным фактом явилось то, что из всех пациентов проспективной части исследования лишь у 15,4 % (четыре пациента) уровень холестерина был выше референсных значений. Дистанция безболевой ходьбы у всех пациентов составила более 200 метров. Стоит отметить, что данный показатель у коморбидных сосудистых пациентов не является достоверным вследствие возникновения одышки при ходьбе.

Результаты проспективной части исследования (n = 26)


Схема 3          А.Л.Вёрткин и соавторы, 2017 год

Принципы консервативной терапии

Одним из главных направлений консервативного лечения является улучшение реологических свойств крови. Среди лекарственных средств, используемых для консервативной терапии, выделяется несколько групп [26]:

  1. Спазмолитики: периферические миолитики (папаверин, дротаверин, бенциклан), препараты, блокирующие a-адренорецепторы или преганглионарную передачу импульса (кофеин, празозин), центральные холиномиолитики (толперизон, баклофен), вещества с разносторонним действием (абана).
  2. Дезагреганты: пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, ксантинола никотинат, тиклопидин, реополиглюкин.
  3. Антиатеросклеротические средства: препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (холестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты — клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин), другие средства (никотиновая кислота).
  4. Препараты метаболического действия: солкосерил, актовегин и др.
  5. Ангиопротекторы: пирикарбат и др.

Особо хочется подчеркнуть, что важное место в общем арсенале лечебных мероприятий у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей занимает дозированная ходьба — терренкур, которая способствует развитию коллатерального кровообращения.

Однако теперь в арсенале врача появился принципиально новый метод лечения. Разработан и внедрен в практику препарат Неоваскулген. Он является первым в мире препаратом с механизмом действия, стимулирующим терапевтический ангиогенез (лечебный рост сосудов).

Геннотерапевтический препарат Неоваскулген® был разработан Институтом стволовых клеток человека в России для лечения ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза (хроническая ишемия нижних конечностей). У пациентов с ХИНК Неоваскулген® увеличивает в ишемизированных тканях количество проходимых капилляров, улучшает кровоснабжение, снижает частоту ампутаций и смертности. Препарат открывает новый подход в лечении ишемии — применение эволюционно запрограммированного процесса образования и роста кровеносных сосудов. Этот механизм действия называют терапевтическим ангиогенезом.

Данное исследование наглядно подчеркивает несомненную важность измерения ЛПИ наряду с измерением АД и проведением аускультации сердца и легких всем пациентам с факторами риска возникновения стенозирующих заболеваний артерий нижних конечностей, а также своевременного назначения дополнительного метода исследования — УЗДГ артерий нижних конечностей — с целью выявления ХИНК, особенно I и IIА степеней, для проведения адекватной консервативной терапии с использованием современных разработок.

Литература

  1. Lee W.J., Cheng Y.Z., Lin H.J. Leriche syndrome. Int J Emerg Med. 2008; 1(3):223.
  2. Criqui, M.H. & Aboyans, V. Epidemiology of peripheral artery disease. Circ. Res. 116, 1509–1526 (2015).
  3. Criqui, M.H., Denenberg, J.O., Langer, R.D. & Fronek, A. The epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk. Vasc. Med. 2, 221–226 (1997).
  4. Fowkes, F.G. Epidemiology of atherosclerotic arterial disease in the lower limbs. Eur. J. Vasc. Surg. 2, 283–291 (1988).
  5. Aboyans, V. & Criqui, M.H. in Peripheral Arterial Disease (eds Dieter, R.S. & Dieter, R.A.) 1–25 (McGraw Hill, 2009).
  6. Fowkes, F.G. et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 382, 1329–1340 (2013).
  7. Червяков Ю.В., Староверов И.Н., Власенко О.Н., Бозо И.Я., Исаев А.А., Деев Р.В. Отдаленные результаты лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей методами непрямой реваскуляризации и генотерапии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016. № 1. С. 29–37.
  8. Hirsch, A.T. et al. ACC/AHA 2005 Practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA task force on practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Transatlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 113, e463–e654 (2006).
  9. Weinberg, M.D., Lau, J.F., Rosenfield, K. & Olin. J.W. Peripheral artery disease. Part 2: medical and endovascular treatment. Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2011.81.
  10. Belch, J.J. et al. Critical issues in peripheral arterial disease detection and management:
a call to action. Arch. Intern. Med. 163, 884–892 (2003).
  11. Hirsch, A.T., Gloviczki, P., Drooz, A., Lovell, M. & Creager, M.A. Mandate for creation of a national peripheral arterial disease public awareness program: an opportunity to improve cardiovascular health. J. Vasc. Surg. 39, 474–481 (2004).
  12. Selvin, E. & Erlinger, T.P. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2000 Circulation 110, 738–743 (2004).

  13. Melamed, M.L. et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and the prevalence of peripheral arterial disease: results from NHANES 2001 to 2004. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 28, 1179–1185 (2008).
  14. Kim, D.H., Sabour, S., Sagar, U.N., Adams, S.
& Whellan, D.J. Prevalence of hypovitaminosis D in cardiovascular diseases (from the National Health and Nutrition Examination Survey 2001 to 2004). Am. J. Cardiol. 102, 1540–1544 (2008).
  15. Criqui M.H., Fronek A., Klauber M.R., Barrett–Connor E., Gabriel S. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population. Circulation 1985; 71:3:516–522.
  16. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd ed. Washington, DC: Office of Disease Prevention and Health Promotion, 1996.
  17. Hummel B.W., Hummel B.A., Mowbry A., Maixner W., Barnes R.W. Reactive hyperemia vs treadmill exercise testing in arterial disease. Arch Surg 1978; 113:1:95–98.
  18. 18. Rose, G.A. The diagnosis of ischaemic heart pain and intermittent claudication in field surveys. Bull. World Health Organ. 27, 645–658 (1962).
  19. Criqui, M.H. et al. The correlation between symptoms and non-invasive test results in patients referred for peripheral arterial disease testing. Vasc. Med. 1, 65–71 (1996).
  20. Leng, G.C. & Fowkes, F.G. The Edinburgh Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use in epidemiological surveys. J. Clin. Epidemiol. 45, 1101–1109 (1992).
  21. Aboyans, V. et al. [French translation and validation
of the Edinburgh Questionnaire for the diagnosis of intermittent claudication]. Arch. Mal. Coeur Vaiss. 93, 1173–1177 (in French) (2000).
  22. Bennett, P.C., Lip, G.Y., Silverman, S., Blann, A.D. & Gill, P.S. Validation of the Edinburgh Claudication Questionnaire in 1st generation Black African- Caribbean and South Asian UK migrants: a sub-study to the Ethnic-Echocardiographic Heart of England Screening (E-ECHOES) study. BMC Med. Res. Methodol. 11, 85 (2011).
  23. Collins, T.C., Petersen, N.J. & Suarez-Almazor, M. Peripheral arterial disease symptom subtype and walking impairment. Vasc. Med. 10, 177–183 (2005).
  24. Nehler, M.R. et al. Epidemiology of peripheral arterial disease and critical limb ischemia in an insured national population. J. Vasc. Surg. 60, 686–695.e2 (2014).
  25. Nicolaï S.P., Kruidenier L.M., Rouwet E.V. et al. The walking impairment questionnaire: An effective tool to assess the effect of treatment in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg 2009; 50(1):89–94.
  26. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Степанов Н.В., Золкин В.Н. Облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей // РМЖ. 2001. № 3. С. 126

 
 

Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.