Записная книжка терапевта

«В настоящее время мы честно заявляем, что это существует, но что это такое, мы не знаем».

Эта фраза принадлежит одному из разработчиков DSM-III-R (Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам III издания) и полностью характеризует астенический синдром. Его популярность сегодня и интерес к нему как общества в целом, так и врачей и многочисленных пациентов чрезвычаен.

Астенический синдром — состояния нервно-психической слабости различного происхождения, выражающиеся преимущественно в 1.pngнарушениях тонуса нервных процессов и характеризующиеся большой их истощаемостью; последняя выражается в быстром наступлении утомления от любой деятельности, неспособности к длительному нервному напряжению и в снижении всех форм психической активности.

Астения является одним из наиболее частых симптомов в клинической практике врача любой специальности. Приблизительно каждый пятый пациент, прибегающий к медицинской помощи, жалуется на продолжительную усталость.

В современной медицинской практике для обозначения астенических расстройств используют два термина: «астенический синдром (АС)», традиционно используемый в отечественной литературе и клинической практике, и «синдром хронической усталости» — СХУ (Chronic Fatigue Syndrome — CFS), который получил наибольшее распространение в мировой литературе в последние 20 лет.

В МКБ-10 определение астенического синдрома звучит таким образом: «Постоянное ощущение и/или жалобы на чувство общей слабости, повышенной утомляемости (при любом виде нагрузки), снижение работоспособности, которые сочетаются со следующими симптомами:

  • когнитивные: нарушение внимания, рассеянность, снижение памяти;
  • болевые: миалгии, головные боли напряжения, кардиалгии, абдоминалгии, боли в спине;
  • вегетативная дисфункция: головокружение, диспепсия, тахикардия, гипервентиляция, гипергидроз;
  • эмоциональные: внутреннее напряжение, тревога, лабильность или снижение настроения, раздражительность, страхи;
  • мотивационные и обменно-эндокринные: диссомнии, снижение либидо, изменения аппетита, похудание, отеки, дисменорея;
  • гиперестезии: повышенная чувствительность к свету и звуку».

Критерии диагностики синдрома хронической усталости (Fukuda K. et al., 1994) представлены ниже:
2.png«постоянная слабость, продолжающаяся не менее шести месяцев, значительно редуцирующая уровень активности, при этом не являющаяся следствием инфекционного, соматического или психического заболевания и сопровождающаяся четырьмя или более из восьми нижеперечисленных симптомов:

  • нарушение памяти и концентрации внимания;
  • боли в горле (фарингит);
  • болезненные при пальпации шейные или подмышечные лимфоузлы;
  • болезненность или скованность мышц;
  • болезненность суставов (без покраснения или опухания);
  • вновь возникшая головная боль или изменение ее характеристик (тип, тяжесть);
  • сон, не приносящий чувства восстановления (свежести, бодрости);
  • усугубление усталости после физического или умственного усилия, продолжающееся более 24 часов)».

Классификация астении

3.png

Реактивная астения

Астенический синдром может возникнуть у исходно здоровых лиц при воздействии условно патогенных физических и психофизиологических факторов. В этом контексте необходимо упомянуть лиц, чьи профессии связаны с постоянным 4.jpgнапряжением адаптационных механизмов: это работы, связанные с частым переключением внимания в условиях эмоциональной напряженности (авиадиспетчеры, синхронные переводчики), работа с нарушением режима сна и бодрствования (машинисты поездов), тяжелая и ответственная работа в течение длительного времени, без отпусков, без эмоциональной и физической разгрузки («синдром менеджера» у мужчин и «синдром загнанной лошади» у женщин). Характерной особенностью реактивной астении является четкая связь с провоцирующим фактором, неспецифичность этого фактора (биологический и психологический) и преходящий характер астенического синдрома.

Вторичная (симптоматическая, органическая, соматогенная) астения.

Практически все соматические (включая инфекционные) и психические заболевания могут сопровождаться астеническим синдромом. Этот постулат чрезвычайно значим для клинической медицины, поскольку он нацеливает врача в первую очередь на поиск соматической причины астении. В терапевтическом аспекте это важно, так как лечение астении предполагает прежде всего лечение основного заболевания.

Ядерная, первичная, функциональная астения, синдром хронической усталости

Астенический синдром характерен для так называемых конституциональных астеников, или психастенических личностей. Как правило, физические особенности таких больных сочетаются с психастенической структурой личности. Часто это морфаноподобная конституция, признаки врожденной соединительнотканной недостаточности (синдром Элерса — Данлоса, ПМК), с детства артериальная гипотония, вестибулопатия, аллергия, непереносимость физических и психических нагрузок. Психологически это неуверенные в себе, тревожные, зависимые, стрессочувствительные субъекты.

Этиология астенического синдрома может быть следствием различных заболеваний и чаще возникает в связи с перенесенными инфекциями, интоксикациями и травмами, при хронических истощающих и обусловливающих постоянные болевые раздражения заболеваниях, а также при эндокринопатиях, в начале и при вялом течении органических нервных заболеваний и на определенных этапах развития некоторых психозов.

Астенический синдром, вызываемый инфекциями, характеризуется истощаемостью функций нервной системы, лабильностью 5.jpgвегетативных и вазомоторных реакций, а такжезначительными колебаниями психического тонуса, обусловливающими иногда неустойчивость уровня сознания. Если присоединяются отдельные симптомы, указывающие на наличие органических изменений в мозгу: незначительные неврологические знаки, ослабление памяти, отдельные нарушения сенсорного синтеза (деперсонализация, дереализация, нарушения схемы тела, симптом уже виденного (пережитого) или никогда не виденного и т. д.), то такие случаи характеризуются затяжным течением. У больных по выздоровлении часто остается выраженная неустойчивость нервного тонуса, благоприятствующая образованию и фиксации психогенных ипохондрических симптомов, постепенно замещающих первоначальную соматогенно обусловленную картину заболевания.

Особое положение занимает астенический синдром при хронических заболеваниях пищеварительного аппарата (язвенная болезнь, гастрит, колит, холецистит, болезни печени). Вызываемые ими неприятные ощущения обусловливают резкую подавленность, угрюмую раздражительность и особую склонность к образованию ипохондрических мыслей и страхов.

Состояния нервной слабости, возникающие на почве общесоматического истощения (хронические истощающие заболевания, дистрофия), характеризуются общей вялостью и апатичностью, резким упадком волевой активности и выраженными затруднениями интеллектуальной деятельности. В далеко зашедших случаях может также присоединиться значительная лабильность уровня сознания с наклонностью к возникновению эпизодических коротких сновидных состояний.

Астенические синдромы, обусловленные сердечно-сосудистыми нарушениями, характеризуются лабильностью аффектов: возникающие в первой и второй фазах гипертонической болезни окрашены резкими колебаниями нервного тонуса и большой аффективной лабильностью, а в третьей — элементами нарастающей органической психической слабости.

Промежуточное положение между соматогенными расстройствами и неврастенией с кортико-висцеральными нарушениями занимает синдром, описанный английскими авторами под названием «синдром усилия» (effort syndrome), а американскими — «невроциркуляторная астения». Наблюдения тех и других относятся преимущественно к военнослужащим Первой и Второй мировых войн. Симптомы этого заболевания во многом идентичны с тем, что в немецкой литературе описывалось под названием «кардиоваскулярный невроз». Синдром обычно описывается как чисто функциональное расстройство.

Посттравматическая церебрастения характеризуется истощаемостью с быстро нарастающими головными болями, сильными головокружениями, «огневой» аффективной возбудимостью, ослаблением памяти и выраженной вазомоторной лабильностью.

Органические мозговые заболевания (церебральный атеросклероз, рассеянный склероз, сифилис мозга, прогрессирующий паралич) начинаются обычно явлениями раздражительной нервной слабости, к которым медленно присоединяются органическая слабость памяти и интеллектуальные расстройства.

При шизофрении в начале процесса и во время ремиссий часто имеется астенический синдром с недостаточной адекватностью психических реакций. Иногда циклотимические депрессии протекают с преобладанием явлений астенического синдрома и малой выраженностью эмоциональных симптомов — тоски и страха.

Эндокринные нарушения действуют как добавочные факторы в этиологии астенического синдрома, чаще всего это дистиреозы и дисфункции гормональной деятельности половых желез.

Более тяжелые и затяжные формы астенического синдрома возникают у лиц со слабым типом нервной системы, склонных к тревожной мнительности и концентрации внимания на своих ощущениях.

Клиническая оценка пациентов с ведущей жалобой на хроническую усталость требует:

  • детализацию истории болезни, включая используемые пациентом медикаменты, которые могут быть причиной утомляемости;
  • исчерпывающее обследование соматического, неврологического статуса пациента;
  • скрининговое исследование когнитивного и психического статуса;
  • проведение минимальной совокупности скрининговых лабораторных тестов. Рекомендуемые тесты включают:
  • общий анализ крови (клеточный состав крови с лейкоцитарной формулой);
  • СОЭ;
  • биохимический анализ крови (кальций и другие электролиты, глюкоза, белок, альбумин, глобулин, креатинин, АЛТ и АСТ, щелочная фосфатаза);
  • тестирование функции щитовидной железы (гормоны щитовидной железы);
  • анализ мочи (белок, глюкоза, клеточный состав).

6.pngДополнительное обследование обычно включает: С-реактивный белок (маркер воспаления), ревматоидный фактор, креатинфосфокиназу (мышечный фермент), специфические тесты, подтверждающие инфекционные заболевания. Исследование кардиоваскулярной системы и нейровизуализация (МРТ головного мозга) становятся рутинными методами исследования при подозрении на СХУ. Иногда проводится полисомнография для исключения сонных апноэ.

Понятие астении является субъективным феноменом, то есть ощущением усталости, поэтому для диагностики используют тесты, основанные прежде всего на отчете больных, — опросники, перечень которых представлен ниже:

  • САН (опросник, оценивающий самочувствие, активность, настроение).
  • Субъективная шкала оценки астении (MFI-20) или многомерный опросник на утомляемость (multidimensional Fatigue Inventory — MFI). MFI оценивает общую усталость, физическую утомляемость, умственную утомляемость, редукцию мотиваций и редукцию активности.
  • Одномерная шкала оценки тяжести усталости Chalder's (unidimensional Chalder's Fatigue Severity Scale (CH))

Для оценки коморбидных симптомов (боли, психо-вегетативных и диссомнических расстройств) также используют опросники:

  • Список симптомов (CDC Symptom Inventory) для выявления и оценки продолжительности и тяжести сопутствующего утомляемости симптомокомплекса (в минимизированном виде представляет собой суммарную оценку тяжести восьми симптомов — критериев СХУ)
  • Болевая анкета (КБО)
  • ВАШ
  • Вегетативная анкета
  • Сонная анкета
  • Анкеты, оценивающие депрессию (тест Бека, шкала Гамильтона)

1) Немедикаментозные методы терапии:

  1. физические тренинги (гидротерапия, гимнастика, массаж, физиотерапия, иглорефлексотерапия, комплексное лечение термо-, одоро-, музыко- и световоздействием, проводимое в специально сконструированной капсуле, в случае коморбидных депрессивных расстройств хороший эффект дает фототерапия);
  2. психотерапия.

2) Фармакотерапия:

  1. антидепрессанты;
  2. психостимуляторы;
  3. иммуностимуляторы;
  4. витаминные препараты;
  5. неспецифическая медикаментозная терапия (витаминные препараты, макро- и микроминералы, ноотропы).

 
 

Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.