Главные вести

Многоуважаемые коллеги!
РОО «Амбулаторный врач» начало активную подготовку первых клинических рекомендаций для амбулаторных терапевтов и врачей общей практики по ключевым вопросам внутренней патологии.
Убедительно просим познакомиться с этим документом и прислать свои соображения, замечания, дополнения. В случае отсутствия ответа будем считать, что вы согласны с текстом данного документа.

РОО «Амбулаторный врач»
Российское научное медицинское общество терапевтов
Ассоциация междисциплинарной медицины
Общероссийская общественная организация «Общество врачей России»

Консенсус
по ведению больных с диабетической нейропатией в общей врачебной практике

Москва, 2017

Составители:
Заслуженный деятель науки РФ, профессор Вёрткин А.Л.
Профессор Данилов А.В.
Заслуженный врач РФ, профессор Мкртумян А.М.

ВВЕДЕНИЕ

Эпидемический рост заболеваемости сахарным диабетом (СД), поздняя диагностика его осложнений, в том числе диабетической нейропатии (ДН), приводит к ранней инвалидизации больных и значительному снижению качества их жизни.

Несмотря на то что ДН является междисциплинарной проблемой, ответственным за ее диагностику и лечение является терапевт и (или) врач общей практики в поликлинике.

Междисциплинарный Консенсус экспертов призван систематизировать известные диагностические приемы, меры профилактики и лечения пациентов с ДН для их обязательного применения в поликлинике терапевтом и (или) врачом общей практики.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ КОНСЕНСУСА ЭКСПЕРТОВ

К обсуждению Консенсуса были привлечены 86 экспертов из всех федеральных округов РФ, в том числе главные специалисты по терапии, неврологии, ревматологии и клинической фармакологии городов, областей, округов, научные сотрудники профильных НИИ, работники вузов, а также терапевты и врачи общей практики поликлиник.

  1. Определена цель: оптимизация диагностики и лечения больных с ДН на поликлиническом этапе.
  2. Создана рабочая группа:
    • руководитель — профессор Вёрткин А.Л.;
    • титульные авторы: профессор Мкртумян А.М., профессор Данилов А.Б.;
    • профильные организации: РНМОТ, РОО «Амбулаторный врач», Ассоциация междисциплинарной медицины, общероссийская организация «Врачи России»;
    • ответственный исполнитель — доцент Кнорринг Г.Ю.
  3. Создан Экспертный совет: Андрофагина О.В., Ансокова А.А., Балязина Е.В., Баранцевич Е.Р., Барулин А.Е., Белова А.Н., Белопасов В.В., Богомазова Т.Г., Бурдаков В.В., Быков Ю.Н., Вагапова Г.Р., Валеева Ф.В., Вёрткин А.Л., Волкова Л,Б., Григорьева В.Н., Гусева О.П., Дайникова Е.И., Данилов А.Б., Девликамова Ф.И., Деева Т.М., Дзугаева Ф.К., Журавлева М.В., Золкорняев И.Г., Иванова В.В., Иванова Л.А., Илюхина О.Б., Камерер О.В., Киселева Т.П., Колоколов О.В., Компаниец О.Г., Корсунская Л.Л., Крутиков Е.С., Кузин А.И., Курушина О.В., Мартынов А.И., Мильчинская С.И., Милюкова Г.Н., Мкуртумян А.М., Натарова Э.Б., Нечаева Г.И., Павлюкова О.С., Петровская Е.Ю., Повереннова И.Е., Подлипалин А.Ю., Поздняк О.А., Потеряева Е.Л., Родионова Т.И., Середавкина Т.С., Тарадайко Н.Ю., Тлапшокова Л.Б., Токарева Е.Р., Труханская Я.А., Тюльганова В.Л., Умаханова З.Р., Федотова Т.В., Хабарова О.Ю., Хабиров Ф.А., Хазиахметова М.Р., Якупов Э.З.)
  4. Создан проект текста Консенсуса, структурированный по модульному принципу (в качестве структурных положений модулей использованы данные, которые опубликованы в двух и более клинических рекомендациях и руководствах ведущих профильных обществ по ведению больных с ДН):
    1. КЛИНИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ: распространенность, классификация, этиология и патогенез, клиника (опрос, анамнез, осмотр);
    2. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ: лабораторные и инструментальные данные, дифференциальная диагностика, показания для консультации смежных специалистов (невролог, эндокринолог);
    3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ: направления медикаментозной терапии (патогенетическая и симптоматическая, обоснования для их применения).
  5. Проект Консенсуса размещен на следующих сайтах: www.rnmot.ru, www.ambulatory-doctor.ru
  6. Подготовлены специальные опросные листы для сбора мнений экспертов, содержащие основные положения Консенсуса (образец):

КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР И ЗАПИСЬ В АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЕ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОБРАЩЕНИИ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ДИАБЕТИЧЕСКУЮ НЕЙРОПАТИЮ

  1. Указать стаж сахарного диабета (СД)
  2. Определить наличие осложнений СД
  3. Провести осмотр для оценки наличия:
    1. нарушений чувствительности  (болевой, температурной, вибрационной);
    2. слабости и/или атрофии мышц;
    3. снижения или выпадения сухожильных рефлексов
    4. болевого синдрома в дистальных отделах конечностей;
    5. вегетативных нарушений в виде расстройств деятельности сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), потоотделения и сексуальной функции
  4. Выявить нарушения сна и депрессию, вызванных нейропатической болью

Согласен | Не согласен с позицией № ___

  1. Рассылка опросных листов членам Экспертного совета.
  2. Сбор опросных листов, анализ полученных данных и корректура текста Консенсуса. В проект Консенсуса внесены положения, получившие более 90 % одобрений экспертов и не требовавшие дальнейшего обсуждения. Все вопросы, получившие менее 90% одобрений, были направлены в Экспертный совет для принятия решения об их включении в окончательную редакцию консенсуса.
  3. Проведение совещания Экспертного совета (г. Сочи, 8–9 апреля 2017 года) со следующей повесткой:
    День первый:
    - представление Консенсуса и дискуссионных вопросов (продолжительность — 1 час);
    - индивидуальная работа (в течение дня без строгого регламента).
    День второй:
    - заседание с разбором дискуссионных вопросов с участием титульных авторов (продолжительность — 1,5 часа);
    - принятие решений по спорным вопросам (продолжительность — 30 минут);
    - итоговое голосование и подписание заключения Экспертного совета (продолжительность — 15 минут).
  4. Подготовка отчета о заседании Экспертного совета.
  5.  Согласование Консенсуса с титульными организациями.
  6. Текущая работа экспертов по утверждению Консенсуса:
    • издание Консенсуса;
    • публикация в федеральных профильных журналах сокращенной или полной версии Консенсуса;
    • публикации в региональных медицинских журналах с участием членов Экспертного совета;
    • размещение текста Консенсуса на сайтах проекта, титульных организаций;
    • создание презентаций и докладов с включением материалов консенсуса;
    • включение в программы медицинских мероприятий указанных докладов.
  7. Согласование Консенсуса с главным специалистом МЗ.
  8. Утверждение на Национальном конгрессе терапевтов и Всероссийской научной сессии «Амбулаторный прием».
  9. Представление Консенсуса в МЗ РФ для утверждения его в качестве клинических рекомендаций.

Консенсус по ведению больных с диабетической нейропатией в общей врачебной практике, утвержденный Советом экспертов 8 апреля 2017 года

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Диабетическая нейропатия (ДН) — термин, обозначающий патологию нервной системы в клинической или субклинической стадии, которая наблюдается при сахарном диабете (СД) в отсутствие других причин ее развития.

ДН — комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

ДН является самым частым осложнением СД, приводящим к нарушению трудоспособности, ранней инвалидизации и смерти пациентов. По данным литературы, частота ДН колеблется от 15 до 100 % (в зависимости от методов диагностики) и прогрессивно нарастает по мере увеличения длительности и степени тяжести СД [1, 7, 11].

После внедрения электрофизиологических методов исследования частота выявления различных вариантов ДН составила уже 70–90 %, причем к моменту постановки диагноза «СД» у четверти больных уже имеются ее клинические проявления.
Частота поражений нервной системы при СД напрямую связана с длительностью заболевания, степенью тяжести и возрастом больных.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Согласно данным исследования NATION (Дедов И.И. и соавт., 2016), СД страдают не менее 12 млн человек, из которых около половины не знают о своем заболевании (!). При этом, по прогнозу ВОЗ и Всемирной диабетической федерации (IDF), число больных с СД к 2040 году удвоится. Следовательно, можно полагать и увеличение количества пациентов с ДН.

ПАТОГЕНЕЗ ДН

ДН развивается на фоне свойственных СД метаболических и сосудистых нарушений, возникающих вследствие гипергликемии (рис. 1). При этом интенсивный контроль уровня глюкозы в крови значительно уменьшает проявления поражений нервов и сосудов, однако не может избавить от них пациента полностью.

Рис. 1. Патогенез поражения нервных волокон при ДН (А.М.Мкртумян, 2015)

Особое место в развитии ДН отводится дефициту витаминов, который сопровождается нарушением всасывания углеводов и изменением биодоступности пероральных сахароcнижающих препаратов. Введение нейротропных витаминов группы В (В1, В6 и В12) обеспечивает снижение выраженности процессов демиелинизации, а при длительном применении способствует восстановлению миелиновой оболочки и увеличению скорости проведения импульсов (рис. 2.).

Нейротропные витамины стимулируют ряд необходимых для функционирования нервной ткани биохимических реакций, в том числе синтез белков и липидов, выработку нейромедиаторов, снижают активность перекисного окисления липидов, обладают собственным анальгетическим действием и потенцируют эффект обезболивающих препаратов при терапии нейропатической боли.


Рис. 2. Основные эффекты нейротропных витаминов

Накопленные данные о патогенезе и методах лечения ДН показали, что повреждения нервных волокон, особенно на ранних этапах развития СД, являются обратимыми [6, 9, 10].

КЛАССИФИКАЦИЯ

Современные классификации [3, 12] выделяют следующие основные варианты ДН:

1. Диффузная нейропатия

1.1. Дистальная симметричная нейропатия:

  • с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма);
  • с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма);
  • с комбинированным поражением (сенсомоторная форма).

1.2. Автономная (вегетативная) нейропатия:

  • кардиоваскулярная форма;
  • гастроинтестинальная форма;
  • урогенитальная форма;
  • других органов и систем.

При ДН повреждаются следующие виды нервных волокон (рис. 3):


Рис. 3. Виды нервных волокон и клинические проявления их дисфункции

Поражение сенсорных «толстых» волокон (С гл) приводит к уменьшению тактильной и вибрационной чувствительности, снижению рефлексов, формированию артропатий, трофических нарушений и синдрома диабетической стопы.

Поражение сенсорных «тонких» волокон (С пов) вызывает болевую форму ДН (нейропатическая боль), которая характеризуется болью в стопах, усиливающейся по ночам, парестезиями и гипостезиями типа «перчатки» и «носки», аллодинией — возникновением боли в ответ на стимулы, которые в норме не вызывают боль.

Поражение вегетативных волокон (В) опосредует развитие вегетативной (автономной) полинейропатии с развитием безболевой ишемии миокарда, ортостатической гипотензии, тахикардии в покое, гастропареза, дизурии, гипогидроза, эректильной дисфункции и ряда других симптомов.

При этом следует подчеркнуть, что жалобы, характерные для ДН, отмечаются только у половины пациентов, а у остальных она протекает бессимптомно [13].

ДИАГНОСТИКА

При первичном обращении пациента с СД в поликлинику необходимо:

  1. Определить стаж СД.
  2. Определить наличие осложнений СД.
  3. Провести опрос с использованием опросников (шкалы NSS (Neurological Symptoms Score) и TSS) и осмотр для оценки:
    • нарушений чувствительности (болевой, температурной);
    • слабости и/или атрофии мышц;
    • болевого синдрома в дистальных отделах конечностей;
    • вегетативных нарушений в виде расстройств деятельности сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, желудочно-кишечного тракта, потоотделения и сексуальной функции.

При этом необходимо задать пациенту следующие вопросы:

  • Возникают ли у Вас жжение, эпизоды жжения, онемения, покалывания, боли и судороги в ногах?
  • Где чаще всего локализованы эти ощущения?
  • В какое время суток они возникают чаще всего?
  • Отмечаете ли Вы уменьшение выраженности симптомов при ходьбе, в положении лежа или стоя?

Шкала NSS (Neurological Symptoms Score)     

Признак Баллы
Жжение, онемение, покалывание 1
Утомляемость, судороги, боль 2
Локализация  
Стопы 2
Икры 1
Другая 0
Время появления симптомов  
Только ночью 2
Ночью или днем 1
Днем 0
Сразу после пробуждения 1
Уменьшение выраженности симптомов  
При ходьбе 2
Стоя 1
Лежа 0

Интерпретация результатов:
3–4 балла — незначительно выраженные симптомы ДН;
5–6 баллов — умеренно выраженные симптомы ДН;
7–9 баллов — тяжелая ДН.

Шкала TSS применяется для динамической оценки выраженности субъективных неврологических симптомов (боль, жжение, онемение, парестезии)

Тестовые вопросы Варианты ответов и их оценка в баллах Сумма баллов
  Выраженность Частота  
  нет слабая средняя сильная редко часто постоянно  
Покалывания 0 1 2 3 0 0,33 0,66  
Жжение 0 1 2 3 0 0,33 0,66  
Онемение 0 1 2 3 0 0,33 0,66  
Ноющая боль 0 1 2 3 0 0,33 0,66  

Сумма баллов варьирует от 0 до 14,64 (максимальная выраженность всех симптомов).

Для оценки чувствительности в амбулаторной практике необходимо применять Ipswich touch test, реализуемый последовательными прикосновениями к I, III, V пальцам на ногах с двух сторон (рис. 3).

Отсутствие чувствительности более чем в двух прикосновениях позволяет диагностировать ДН.

  1. Выполнить:
    • общий анализ крови
    • общий анализ мочи
    • биохимический анализ с определением показателей липидного и углеводного обмена.

Консультация эндокринолога показана при:

  1. Неудовлетворительной компенсации уровня гликемии.
  2. Наличии осложнений СД (нефропатия, ретинопатия и др.).

Консультацию невролога назначают при:

  1. Нарушении чувствительности, выпадении сухожильных рефлексов.
  2. Длительном (> 1 месяца) болевом синдроме.
  3. Наличии нарушений сна и депрессии, связанных с болью.

NB: терапию необходимо начинать сразу, не дожидаясь результатов консультации невролога!

Таблица 1. Распределение обязанностей терапевта и невролога при диагностике ДН

 

Терапевт Невролог
1 Заподозрить наличие ДН Осмотр
2 Провести опрос и осмотр с использованием скрининговых тестов Проведение специальных исследований
3 Провести лабораторное обследование Дифференциальная диагностика с другими формами нейропатии

Диагноз «ДН» сомнителен при наличии следующих признаков:

  • развитие нейропатии до дебюта или на ранней стадии СД;
  • формирование нейропатии на фоне хорошо контролируемого СД;
  • асимметричный характер поражения;
  • значительное поражение проксимальных отделов, значительное поражение рук.

ЛЕЧЕНИЕ ДН

Лечение ДН направлено прежде всего на коррекцию факторов риска и компенсацию углеводного обмена. Достижение целевых показателей гликемии имеет ключевое значение в предупреждении прогрессирования нейропатии и других осложнений СД.

Важным патогенетическим направлением терапии ДН является восстановление анатомической и функциональной целостности нервного волокна. Ремиелинизация способствует улучшению проводимости, снижению выраженности симптомов, предотвращает прогрессирование нейропатии и способствует повышению качества жизни больных с ДН [8].

Основным способом достижения ремиелинизации является применение нейротропных витаминов, коферментов, метаболически активных субстанций, корригирующих нарушения обмена в нервной ткани.

Ведущее место в патогенетической терапии ДН принадлежит комплексным нейротропным витаминам группы В: В1, В6 и В12. Нейротропные витамины стимулируют ряд необходимых для функционирования нервной ткани биохимических реакций, в том числе синтез белков и липидов, выработку нейромедиаторов, снижают активность перекисного окисления липидов.

Нейротропные витамины при длительном применении способствуют восстановлению миелиновой оболочки и увеличению скорости проведения импульсов, обладают собственным анальгетическим действием и потенцируют эффект обезболивающих лекарственных препаратов.

Особое место в терапии ДН принадлежит лекарственным средствам, содержащим помимо витаминов группы В (В1, В6 и В12) метаболические препараты: кокарбоксилазу, АТФ и никотинамид. АТФ участвует во многих метаболических процессах и способен ингибировать болевые импульсы на сегментарном уровне, витамин В12 также усиливает опиоидную, норадренергическую и серотонинергическую антиноцицептивную активности, ингибирует синтез и/или блокирует действие воспалительных медиаторов, а также подавляет эктопическую активность в задних рогах спинного мозга [4].

Кокарбоксилаза, являясь коферментом тиамина, участвует в переносе кислорода и стимулирует энергетические процессы; модулирует передачу нервного импульса, регулирует перенос Na через нейрональную мембрану; ликвидирует метаболический ацидоз; улучшает синтез оксида азота в эндотелии.

Никотинамид регулирует процессы фосфорилирования, улучшает энергетический обмен, участвует в процессах тканевого дыхания, жирового и углеводного обмена, оказывает сосудорасширяющее действие (за счет увеличения освобождения из тканей гистамина, брадикинина) и ингибирует PARP.

Препарат, содержащий комплекс нейротропных веществ: витамин В12, кокарбоксилазу, АТФ и никотинамид, выпускается под названием Кокарнит.

В исследовании Л.Вуду и соавторов установлена более высокая эффективность сочетания сахароснижающей терапии и Кокарнита в виде ежедневных внутримышечных инъекций в течение 9–10 дней по сравнению со стандартной терапией в контрольной группе [13]. Отмечен заметный и быстрый регресс (уже на 6-й день лечения) чувства онемения и покалывания нижних конечностей. Несколько дольше регрессировали мышечные судороги и ощущение жжения (симптомы сохранялись и на 14-й день лечения).

По результатам многоцентровых клинических исследований, проведенных в 10 городах РФ, применение Кокарнита способствует улучшению проведения возбуждения по периферическим нервам и повышению функциональной активности иннервируемых ими мышц. При этом отмечена положительная динамика в виде регресса сенсорных нарушений. Их количественная оценка по шкале TSS снизилась до 6,74 ±0,42 балла (р < 0,05), сократилась и зона чувствительных расстройств. Также констатировано улучшение общего самочувствия пациентов (по шкале субъективной оценки астенизации MFI-20). Эффективность Кокарнита подтверждена и рядом других исследователей [4, 14].

Тактика применения нейротропных метаболически активных комплексов:
 
ДНИ ЛЕЧЕНИЯ
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Кокарнит вводится внутримышечно по 2 мл в сутки в течение 9 дней, затем лечение продолжается с применением пероральных витаминных комплексов группы В: В1, В6 и В12 (Нейробион, Нейромультивит), схемы и дозировки которых приведены в лекарственном формуляре.

Таблица 2. Распределение обязанностей терапевта и невролога при лечении ДН

 

Терапевт Невролог
1 Назначение и контроль гипогликемической терапии Обезболивание
2 Назначение ремиелинизирующих препаратов Назначение антидепрессантов
3 Симптоматическое лечение боли Назначение и титрация дозы антиконвульсантов

Таблица 3. Лекарственный формуляр поликлиники

Группа препаратов МНН Торговое наименование Тактика применения
Витамины и метаболические средства Витамины и метаболически активные вещества Кокарнит Стартовая терапия:
в/м, курс — 9 инъекций
Витамины группы В в комбинациях Нейромультивит, Нейробион Внутрь по 2 табл. 3 раза в день
Вит. В1 — 300 мг/сут.
Вит. В6 — 100–300 мг/ сут.
Вит. В12 — 500–1000 мгк/сут.
Антидепрессанты Дулоксетин
Венлафаксин
Симбалта
Велаксин
30 мг 1 раз/сут.
75 мг 1 раз/сут.
Антиконвульсанты Прегабалин Лирика 150–300 мг 2 раза/сут.
Габапентин Конвалис, Тебантин 150–800 3 раза/сут.,
титрация дозы

ЛИТЕРАТУРА

  1. Аметов А.С., Курочкин И.О., Зубков А.А. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания // Рус. мед. журн. 2014. № 13. С. 954–959.
  2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2-го типа у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. 2016; 19(2). С. 104–112.
  3. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. 2014. С. 400.
  4. Кукес В.Г., Ших Е.В., Петунина Н.А. Кокарнит: анальгетический потенциал в лечении диабетической полинейропатии // Врач. № 4. 2016. С. 20–24.
  5. Мкртумян А.М. Постпрандиальная гипергликемия: ее значение и коррекция // Consilium Medicum. 2002. № 10. С. 534–535.
  6. Ajjan R.A., Grant P.J. Cardiovascular disease prevention in patients with type 2 diabetes: The role of oral anti-diabetic agents // Diab. Vasc. Dis. Res. 2006. Vol. 3. N 3. P. 147–158.
  7. Boulton A.J.M., Vinik A.I., Arezzo J.C., Bril V. et al. Diabetic neuropathies. A statement by the American Diabetes Association // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. N 4. P. 956–962.
  8. De Jager J., Kooy A., Lehert P., Wulffelé M.G. et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo сontrolled trial // BMJ. 2010. Vol. 340. P. 2181.
  9. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group // Lancet. 1998. Vol. 352. N 9131. P. 837–853.
  10. Morris N.J., Wang S.L., Stevens L.K., Fuller J.H. et al. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes // Diabetologia. 2001. Vol. 44. Suppl. 2. P. S14–21.
  11. Thomas P.K. Classification of the diabetic neuropathies // Textbook of Diabetic Neuropathy / Ed. by F.A.E. Gries, P.A. Low, D. Ziegler. Stuttgart: Thieme, 2003. P. 175–177.
  12. Tesfaye S., Boulton A.J., Dyck P.J., Freeman R., Horowitz M., Kempler P., Lauria G., Malik R.A., Spallone V., Vinik A., Bernardi L., Valensi P. Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care 2010;33:2285−93.
  13. Вуду Л., Парпауц К., Ткаченко О. Эффективность препарата Кокарнит в лечении дистальной полинейропатии у пациентов с сахарным диабетов 2-го типа. URL: www.worldmedicine.uz/scientific-publications/cocarnit/133.htm#sthash.xazYRZic.dpuf (дата обращения ― 15.03.2016).
  14. Мкртумян А.М., Маркова Т.Н., Подачина С.В. Возможность применения препарата Кокарнит при лечении диабетической полинейропатии. Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2016. № 4. С. 6–10.

 
 

Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.