Учимся вместе


ПУТЬ В НИКУДА

Маломобильные пациенты – колоссальная медико-социальная проблема для нашей страны

Очередная сессия цикла образовательных сессий для специалистов первичного звена «Амбулаторный приём» состоялась под председательством директора терапевтической клиники и заведующего кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, члена президиума Российского научного медицинского общества терапевтов, Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Аркадия ВЁРТКИНА.

Профессор А.Вёрткин

Основная часть форума была посвящена клиническому разбору, в котором был представлен «портрет» маломобильного пациента. Многочисленной аудитории докторов было рассказано о 58-летнем мужчине, перенесшем два инсульта, до инвалидизации несколько раз посещавшем районную поликлинику по поводу вирусных инфекций, которому, что характерно для нашей действительности, даже ни разу не измерили показателей артериального давления, не говоря уже о стратегии выявления факторов риска.


Повод для диспансеризации

– Любое появление пациента в поликлинике – повод для начала диспансеризации,  – отметил Аркадий Львович. – Реальность такова, что в нашей стране большинство пациентов, перенесших инсульт, становятся так называемыми лежачими больными и находятся в таких условиях, которые подчас просто неприлично кому-либо демонстрировать, - подчеркнул он.

Как известно, согласно распоряжению правительства РФ, что характерно – совершенно бесплатно, такие больные должны быть обеспечены всеми необходимыми для реабилитации  средствами, в том числе лекарственными препаратами, для лечения заболевания, ставшего причиной инвалидности, что, к сожалению, не всегда выполняется на практике. Более того, к множеству маломобильных пациентов врач из поликлиники вообще не приходит, хотя должен это делать каждый месяц при условии, что состояние пациента стабильное. Наряду с этим участковая медсестра должна осуществлять патронаж не менее одного раза в месяц и своевременно информировать участкового врача о динамике того или иного маломобильного больного.

Кроме того, два раза в год терапевт должен проводить диспансеризацию в условиях дома и вести журнал наблюдения с полной информацией обо всем, что связано с пациентом. Нетрудно догадаться, что большинство маломобильных граждан страдает мышечной атрофией, которая в итоге приводит к смерти.

– Главными характеристиками иммобилизированного пациета являются, прежде всего, высочайшая коморбидность с наиболее распространёнными известными составляющими, огромный психологический стресс и дорога в никуда, то есть к финалу, – резюмировал А. Верткин.

Эксперт познакомил врачей и с цифрами статистики. Согласно мировым данным, в группу риска по длительной иммобилизации в первую очередь входят люди пожилого возраста старше 60 лет и инвалиды. По данным же Федеральной службы государственной статистики, в РФ насчитывается около 27,8 млн человек старше 60 лет, что составляет около 19% от общей численности населения страны, количество зарегистрированных инвалидов в России составляет 805 тыс. человек, из них инвалидами первой группы признаны 15,9%, второй – 40,9%, а это потенциальные маломобильные пациенты.

Примечательно, что по неофициальным данным, всего в России около 12,8 млн инвалидов, это около 10% от всего населения страны. Маломобильные группы населения – люди, испытывающие затруднения при самостоятельном передвижении, получении услуги, необходимой информации или при ориентировании в пространстве. К маломобильным группам населения относятся инвалиды, люди с временным нарушением здоровья, беременные женщины, люди старших возрастов.

А. Вёрткин вывел и психологический портрет маломобильного пациента: «Для подавляющего большинства таких больных характерной чертой является социально-психическая дезадаптация. Это обусловлено ограничением возможности общения и трудностями самообслуживания. Неспособность адаптироваться к постоянно меняющимся условиям и самостоятельно справляться с повседневными заботами приводит к зависимости от других, что вызывает у многих чувство неполноценности, бессилия, покинутости. В результате нередко развиваются такие нарушения, как тревожные состояния, депрессии, ипохондрический синдром.

Указанные симптомы и/или синдромы требуют врачебного вмешательства.


Эпидемический переход

По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России, с изменениями условий жизни людей в середине 50-х годов прошлого века состоялся «эпидемический переход», то есть большинство смертей стали следствием неинфекционных заболеваний, социальное значение которых переоценить не представляется возможным, наиболее распространёнными из которых являются сердечно-сосудистые заболевания – 48% смертей в мире, онкологические заболевания – 21% смертей, хронические респираторные заболевания – 13% и сахарный диабет 2-го типа (СД-2) – 3,5%.

СД-2 – это метаболическая почва для развития и прогрессирования тех заболеваний, от которых пациенты умирают. Все эти неинфекционные болезни главным образом ассоциированы с факторами образа жизни людей, к которым относятся курение, злоупотребление алкоголем, нездоровое питание, низкая физическая активность. К сожалению, для нашей страны характерна очень высокая распространенность всех факторов риска. Состав суммарного высокого сердечно-сосудистого риска у мужчин выше, чем у женщин в 6–7 раз. По распространенности такого фактора риска, как ожирение, главная причина которого избыточное питание, российские мужчины догнали женщин. Для россиян стало характерно чрезмерное потребление животного жира, колбас, большого количества сахара, что, как нетрудно догадаться, ведет к повышению массы тела. Распространенность диабета 2-го типа возросла в 2 раза. 40% взрослых имеют артериальную гипертонию. Курят 30% школьников, причем некоторые закуривают в возрасте 10 лет.

А. Верткин также подчеркнул, что в практической работе с маломобильными пациентами чаще всего сталкиваются терапевты и врачи общей практики в первичном звене здравоохранения, а также врачи стационаров, занимающиеся лечением осложнений, возникающих в результате всё той же обездвиженности.

Несмотря на относительную немногочисленность иммобилизированных больных в популяции (хотя регистр таких больных отсутствует), данная группа заслуживает более тщательного изучения и внимания со стороны врачей.

Именно от этого, согласно экспертному мнению профессора Вёрткина, зависят дальнейший прогноз по улучшению качества жизни таких пациентов, снижение заболеваемости, смертности, а в  некоторых случаях и восстановление дееспособности.

В заключении профессиональные актеры разыграли перед врачами спектакль под названием «Сердце не камень» на актуальные медицинские темы по произведениям незабвенного Александра Островского.

Иван МАГЕР, корр. «МГ»

Агент национальной безопасности

Терапевт – ключевая фигура современной отраслевой модели

Одиннадцатый Национальный конгресс терапевтов, посвященный 135-летию со дня рождения маститого отечественного учёного-клинициста, одного из крупнейших интернистов первой половины прошлого столетия, академика АМН СССР Владимира Зеленина, состоялся в Москве.

Как известно, во всем мире прирост населения достигается, главным образом, за счёт увеличения продолжительности жизни. В экономически развитых странах львиная доля смертности приходится на пожилое население. В России же этот медико-социальный демографический показатель, к сожалению, обеспечивается за счёт других возрастных групп.

С акцентом на профилактику

- Хочу напомнить, что в середине ХХ века в разных странах относительно и абсолютно возросла не только клиническая, но и социальная значимость неинфекционных заболеваний, – отметил, открывая форум, главный специалист по медицинской профилактике Минздрава России, директор Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России, член-корреспондент РАН Сергей Бойцов. – К середине 1980-х годов в нашей стране вследствие нарастающей алкоголизации населения состоялся гигантский скачок смертности от неинфекционных заболеваний, который привел к тому, что наша страна вышла на абсолютно  лидирующие позиции по уровню смертельных исходов в мире. Сверхпотери на уровне 40–60 лет и по сей день остаются основной демографической проблемой в России. В абсолютном значении за последние четверть века мы потеряли 16,8 млн человек, из них 11 млн – это мужчины и 5,8 млн – женщины, – продолжил С. Бойцов. – Основными факторами риска смерти пациентов являются сердечно-сосудистые заболевания, онкология, болезни органов дыхания, а также сахарный диабет 2 типа. В качестве основных причин смертности на первой позиции находится ожирение, вторую строчку занимает повышенная частота сердечных сокращений, на третьей – высокие цифры артериального давления. Начиная с 2006 г., общая смертность в стране снизилась на 26%, а уход из жизни людей вследствие всевозможных патологий сердца и сосудов – на 36%. Вклад сердечно-сосудистой  смертности и обусловил снижение общей смертности в стране. За последние 10 лет курение среди мужчин снизилось на 35%, продажи алкогольной продукции за этот же временной промежуток снизились также на 35%. Главная проблема, с моей точки зрения, заключается в том, что у нас смертность прекратила снижаться, имеет место стабилизация данного показателя с 2013 г. Количество случаев ожирения у мужчин с 1993 по 2013 г. увеличилось с 9% до 27%, догнав показатели женщин. Следствием этого является двукратный рост сахарного диабета. Кроме того, в целом по стране снизился и уровень физической активности: у молодой части населения он ниже, чем у пожилых. Гипертония у мужчин выросла с 33 до 42%. Ожирение среди несовершеннолетних с 90-х годов минувшего столетия по настоящее время возросло в 2 раза. В связи с этим недавно было принято решение о создании стратегии борьбы с неинфекционными заболеваниями, чем мы – профилактологи – и занимаемся. Главной задачей мы считаем снижение смертности на 25% к 2025 г., – заключил главный профилактолог страны.

Её Величество – Коморбидность

С сообщением «Сердце и хроническая боль в суставах: достоверные факты в практических рекомендациях» выступил один из ведущих экспертов нашей страны в области внутренней медицины, директор терапевтической клиники и заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заслуженный деятель науки РФ, профессор Аркадий Вёрткин.

- Сегодня терапевт поликлиники – это агент национальной безопасности, - заявил А. Вёрткин. – Какое значение имеет пациент, пришедший в поликлинику, скажем, с ОРВИ? Никакого, если учесть, что социально значимые болезни у нас совершенно другие. Большинство людей боятся рака и СПИДа, а умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Надо понять, что, например, остеоартрит – это социально значимое заболевание, третье место в структуре инвалидизации. Кто бы в поликлинику ни пришел и какой бы повод его туда ни привел, каждый доктор автоматически должен провести максимально возможную диспансеризацию. Приход пациента должен стать абсолютным и безальтернативным поводом к ее началу. Остеоартрит – это абсолютный тренд будущего. У всех людей с возрастом развивается коморбидность, ее частота растет из года в год. Причиной тому – увеличение продолжительности жизни. Недаром в минувшем году вышли в свет клинические рекомендации, согласно которым, если мы имеем коморбидного больного с ишемической болезнью сердца, гипертонией, избыточной массой тела, ожирением, сахарным диабетом 2 типа, остеоартритом, то современный диагноз формулируется как одно заболевание, выбранное в качестве основного, а остальные требуется записать как коморбидную патологию. Необходимо понимать, что лечить следует не только остеоартрит, а все сопряженные с ним заболевания, – резюмировал он.

…и ещё раз учиться!

О непрерывном медицинском образовании рассказал профессор кафедры госпитальной терапии МГМСУ, президент Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), академик РАН Анатолий Мартынов.


– За первое полугодие нынешнего года Учебным центром РНМОТ проведены 16 школ (7 – в Москве и 9 – в региональных отделениях – И.М.). Тематика проводимых мастер-классов, ориентированных, главным образом, на специалистов первичного звена, была разнообразной и  затрагивала наиболее актуальные вопросы внутренней медицины, – отметил А. Мартынов. – В основе этих мероприятий лежал междисциплинарный подход («Стратегия диагностики и лечения острых респираторно-вирусных инфекций и гриппа в практике терапевта», «Современные возможности диагностики и лечения сердечно-сосудистой патологии в клинике внутренних болезней», «Мультиморбидный пациент с ревматическими заболеваниями в клинической практике терапевта» и др.)

Наши школы очно посетили более 2,5 тыс. докторов, немногим менее слушателей смогли увидеть мероприятия, проводимые под эгидой РНМОТ, в режиме реального времени через мобильное приложение. Лекторский состав был представлен ведущими специалистами как московских, так и региональных учебных заведений в области диагностики и лечения внутренней патологии. Каждое из проведённых мероприятий было аккредитовано Координационным советом по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России. Количество зачетных единиц в  зависимости от продолжительности составило 5–6 кредитов. Все мероприятия согласовывались с местным органом управления здравоохранением, каждый учебный курс подтверждался распоряжением или информационным письмом. Тематика каждого мероприятия составлялась с учетом региональных особенностей и имела междисциплинарный подход (инфекционисты, клинические фармакологи, иммунологи, оториноларингологи и др.). К настоящему моменту в процессе разработки находятся следующие опции: регистрация участников на сайте, входной тест, отзыв о школе, оценка лекторов, комментарии, так называемая обратная связь. На основании регистрационных форм Учебный центр проводит мониторинг, – подчеркнул он.

***

В заключение конгресса под руководством профессора А. Вёрткина прошел симпозиум-спектакль по бессмертному произведению незабвенного и актуального по сей день Александра Грибоедова «Горе от ума» совместно с  клиническим разбором случая 42-летнего пациента, перенесшего 2 инсульта и страдающего преждевременным сосудистым старением.

Иван МАГЕР, корр. «МГ»

На снимке: выступает академик А. Мартынов

«Артериальная гипертония от Г.Ф. Ланга до наших дней»


Г.Ф. Ланг

Под таким названием 14 ноября 2016 года в Москве состоялся необычный семинар для сотрудников и студентов университетской клиники  ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого и врачей поликлиник и стационаров Норильска и ряда других городов России посредством онлайн транляции.

 Этот семинар является продолжением проекта Общества «Амбулаторный врач», посвященный жизни и деятельности знаменитых русских врачей 19 и начала 20 веков. Организатор семинара, профессор Вёрткин Аркадий Львович представил в этот раз одного из выдающихся представителей отечественной клиники внутренних болезней Георгия Фёдоровича Ланга.

«Наметить пути успешной борьбы (с болезнями) – значит спасти многие тысячи людей от преждевременной инвалидности и смерти». Так характеризовал Г.Ф. Ланг профилактическую медицину, которой он посвятил многочисленные свои труды.

К сожалению, как было отмечено по итогам анализа результатов 45 аутопсий умерших «на дому», большая часть смертей была связана с ссердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако отсутствовала полная формулировка заключительного клинического диагноза, отсутствовала рубрификация в нем, не были указаны осложнения, которые непосредственно привели к смерти больного и пр. Естественно, что при подобном подходе трудно обсуждать  адекватность ведения больных. 

В анализируемых амбулаторных картах отсутствовала информация об оценке риска сердечно-сосудистых осложнений.

С полной версией презентации, а также с планом проведения следующих вебинаров  можно познакомиться на сайте РОО «Амбулаторный врач».

Методика поиска ДИ пациентов

Ÿ отсутствие ведения журнала «лежачих больных»

Ÿ отсутствие информации в паспортах терапевтических участков

Ÿ данные в медицинской статистике отсутствуют

Ÿ в базе данных поликлиники данная информация отсутствует

Ÿ отсутствие в картах полноценного анамнеза, данных осмотра, обоснования хоть какой-нибудь терапии

В итоге:  

152 пациента умерших в стационаре

126 пациента умерших вне стационара

506 пациент в одном из округов Москвы

Заключение: 

☐ 1. Вести журнал «лежачих больных»

☐ 2. База данных в поликлинике 

☐ 3. Полноценный сбор анамнеза и обоснование проводимой терапии

Частота посещений ДИ пациента участковым врачом

Ÿ  32% осматривались участковым терапевтом 1 раз в 3–6 месяцев

Ÿ 21% – посещались терапевтом с частотой более 1 раза в год, а в некоторых случаях – 1 раз в 5–7 лет

Заключение: 

☐ Участить посещения врача-терапевта. (вызывали ли на дом или нет, вне зависимости от этого)

А к чему эти посещения, если:

Пациентка В., 77 лет.

Наблюдение терапевтом 2 раза в год. Частые вызовы «03»
по поводу хронического колита??? 

Диагноз при жизни: Сенильная деменция

Лечение: рибоксин, винпоцитин

Диагноз на секции: ИБС. Крупноочаговый кардиосклероз.

Осложнения: острые эрозии и язвы желудка

Сопутств.: ХОБЛ

Пациентка Г., 97 лет.

Однократный осмотр
терапевта с  диагнозом: ДЭП.
Недержание мочи

Основной диагноз на секции: Аденокарцинома
поперечно-ободочной кишки с распадом

Осложнения: Пролежни крестцовой области.
Отек головного мозга

   

Пациентка Л., 90 лет, УВОВ.

29.03.12 осмотрена терапевтом. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. ДЭП 3. Синдром раздраженного кишечника с запорами. 

09.04.12 на секции: 

Основной диагноз: атеросклеротическая гангрена левой
н / конечности. Атеросклероз бедренно-подколенного сегмента, левой бедренной артерии с тромбозом. Постинфарктные кисты головного мозга. 

Фоновое: АГ. 

Осложнения: Левосторонняя сегментарная пневмония. Острые эрозии желудка. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующий: Крупноочаговый КС. ХОБЛ.

Заключение: 

☐ Исходя из результатов секций, необходима базисная терапия основного заболевания. А для этого нужен полный сбор анамнеза, осмотра, аускультации и пальпации.

Основная патология по данным аутопсии:

1 место – хронические цереброваскулярные заболевания (53%)

2 место – хронические формы ИБС (45%)

3 место – острые цереброваскулярные заболевания (14%)

4 место – злокачественные новообразования (10%)

5 место – острые формы ИБС (8%)

Фоновое заболевание по данным аутопсии

 

Осложнения основных заболеваний (в %) у пациентов с ДИ по данным аутопсии (2011 год) 

1 место – хроническая сердечная недостаточность (55%)

2 место – пневмонии (53,5%)

3 место – хроническая почечная недостаточность (39%)

4 место – анемия и отек головного мозга с дислокацией ствола по (27%)

5 место – острые эрозии ЖКТ (26%)

6 место – ТЭЛА (25%)

7 место – пролежни (23%)

Заключение: 

    ☐ Лечение основного заболевания + фонового заболевания, профилактика осложнений (гигиенические  процедуры, предупреждение пролежней, гимнастика, вибромассаж легких, дыхательные упражнения, корректировка питания).

Общие принципы курации маломобильных пациентов

Медико-социальные вопросы

✓ участковый врач-терапевт должен не реже 1 раза в месяц наблюдать пациента, при условии, что состояние пациента стабильно;

✓участковая медсестра пациента должна обучать родственников (сиделку) основным принципам ухода за больным и информировать участкового врача о состоянии больного;

✓ 2 раза в год терапевт должен проводить диспансеризацию. При этом проводится забор крови для проведения клинического и биохимического анализов, коагуллограммы и макроты для определения туберкулезной палочки, снятие ЭКГ;

терапевт определяет необходимость осмотра пациента врачами-специалистами (психиатра, онколога, логопеда, врача-физиотерапевта и ЛФК);

✓ терапевт должен вести журнал наблюдения с полной информацией о количестве пациентов и диагнозах, регистрировать вновь взятых и «снятых» с учета;

✓ терапевт обеспечивает средствами реабилитации (кресла-коляски, противопролежневые матрасы, адсорбирующее белье и прочее);

✓ терапевт осуществляет метаболическую поддержку мышечной ткани (полноценное питание, витаминотерапия, назначает корректоры метаболизма).

1. Создание благоприятных условий проживания (увеличение жилищной площади, условия для передвижения в инвалидном кресле)

2. Обеспечение средствами ИПР (коляски, адсорбирующее белье, прикроватные столики, противопролежневые матрасы и др.)

3. Предоставление патронажных медсестер и социальных работников

4. Проведение школ для родственников ДИ пациентов (вопросы ухода, реабилитации, психолог)

5. Взаимодействие социальных служб с участковыми службами поликлиники с проведением ежеквартальных конференций

6. Обеспечение достаточным количеством поликлиник участковыми врачами-терапевтами (уменьшение численности населения терапевтических участков, увеличение числа поликлиник)

 

Вопросы:

☐ Насколько возможно при загруженности
врача-терапевта осуществить это?

☐ Как проводить диспансеризацию (условия и где)?

☐ Возможно ли обеспечить пациентов средствами реабилитации? (есть ли фонды какие?)

Профилактика и лечение атрофии при длительной иммобилизации

✓ Двигательная активность

Наличие индивидуальных средств реабилитации (кресла, трости, костыли и т.п.)

✓ Реабилитационные мероприятия

Консультации специалистов

✓ Психокоррегирующие тренинги

✓ Коррекция  метаболизма в  мышечной ткани

Полноценное питание, витамины, минералы, метаболические корректоры

Alexandra Prados-Torres, Beatriz Poblador-Plou, Amaia Calderón-Larrañaga, Luis Andrés Gimeno-Feliu, Francisca González-Rubio, Antonio Poncel-Falcó, Antoni Sicras-Mainar, José Tomás Alcalá-Nalvaiz. Multimorbidity Patterns in Primary Care: Interactions among Chronic Diseases Using Factor Analysis//PLoS One. 2012; 7(2): e32190. Published online 2012 February.

На мой взгляд: 

☐   Необходимо проводить работу с родственниками пациентов, чтобы улучшить эмоциональный фон у пациентов.


 
 

Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.