Клинический случай

Пациентка Ф.,72 года,  госпитализирована в многопрофильный стационар с ЖКК – 10.09.16

Жалобы: слабость, головокружение, тошнота

11.09.16: появились давящие боли за грудиной с иррадиацией под лопатку. ЧСС 110 уд/мин, АД 90/60 мм.рт.ст.

В анамнезе:

Осн: ИБС: постинфарктный кардиосклероз

Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии риск 4 ССО

Осл.:Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, НК 2 ст.

Соп.: Остеоартрит с коморбидностью

Терапия на амбулаторном этапе:

Лозартан, Бисопролол, Прадакса, Диклофенак

Состояние средней тяжести. Бледность кожи. Небольшие отеки ног. ЧСС 100 уд/мин, АД 110/60 мм.рт.ст.

ОАК: Нв 112, через 4 часа-74 г/л, железо 6,2 мкмоль/л, ферритин 13 мкг/л

 22e.jpg

ЭГДС 10.09.16: множественные эрозии желудка

22t2.jpg

ЭКГ 11.09.16: очаговые изменения миокарда передней стенки  ЛЖ

тропонин положительный

Важнейшие предикторы смерти или повторной госпитализации у «сосудистых» больных

Предиктор

Частота

95% доверительный интервал

Достоверность (р)

ИБС

1.87

1.05-3.35

0.03

Класс NYHA

1.68

1.08-2.62

0.02

САД, мм рт ст

0.98

0.97-1.00

0.05

Ритм сердца

2.53

1.13-5.70

0.02

Уровень креатинина

1.009

1.002-1.015

0.01

Гемоглобин

0.98

0.98-0.99

<0.01

S. Muzzarelli, G. Leibundgut, D. Tobler, U. Jeker, F. Nietlispach, M. Pfisterer, F. Follath, D. Burckhardt, W. Kiowski, H.P. Brunner La-Rocca // University Hospital Basel, Basel, Switzerland; Kantonsspital, Luzern, Switzerland; University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland; Klinik im Park, Zurich, Switzerland

Анемия – независимый фактор риска ОИМ и госпитальной летальности у мужчин и серьезных сердечно-сосудистых осложнений и у мужчин и у женщин

Риск смерти пациентов с ОИМ и анемией увеличивается в 1,4 раза [MIDAS Study Group]

Чаще развивается дисфункция левого желудочка

Более тяжелое течение ОИМ: чаще остановка сердца, кардиогенный шок и смерть в стационарный период

ОИМ чаще (до 12%) приобретает рецидивирующий характер

Чаще встречаются эпизоды ишемии миокарда при ХМ-ЭКГ [Калюта, Шварц, 2005]

Наличие анемии перед проведением ЧКВ у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST достоверно увеличивает риск большого кровотечения как на протяжении 30 суток после ОИМ, так и в течение 1 года.

(Felker GM, Shaw LK, Stough WG, O'Connor CM. Am Heart J. 2006 Feb;151(2):457–62.) 

Вопросы для самоконтроля:

1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его
2.Прокомментируйте терапию на амбулаторном этапе
3.Определите факторы неблагоприятного прогноза

Клинический диагноз на секцию:

Основное заболевание: Повторный трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Постинфарктный кардиосклероз

Фоновые заболевания: Артериальная гипертензия:

Осложнения основного заболевания: Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. НК 2 ст. Острые эрозии желудка с состоявшимся кровотечением. Постгеморрагическая анемия. Отек легких и головного мозга.  

Сопутствующий диагноз: остеоартрит на фоне коморбидности

Обоснование клинического диагноза:

1.Диагноз повторного инфаркта миокарда поставлен на основании: «сосудистого»  анамнеза: ранее перенес инфаркт миокарда, наличие хронической сердечной недостаточности артериальной гипертонии, а также клинико-ЭКГ и лабораторные признаки острого инфаркта миокарда

2.Смертельным осложнением явилось развитие постгеморрагической анемии в результате кровотечения из острых эрозий желудка.

3.Причина эрозивных повреждений- «сосудистая» коморбидность, нежелательные взаимодействия лекарственных препаратов – диклофенак и прадакса

Результаты аутопсии 12.09.16

a1.jpg

Повторный  инфаркт миокарда

a2.jpg

Гипертрофия миокарда ЛЖ

a3.jpg

Острые эрозии желудка с признаками состоявшегося ЖКК

a4.jpg

Атеросклероз аорты

Патологоанатомический диагноз:

Осн.: Повторный трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Стенозируюший атеросклероз коронарных артерий (70%).

Фон: Артериальная гипертензия: гипертрофия миокарда левого желудочка (масса сердца 370 гр., толщина стенки левого желудочка 1,9 см).

Осл.: Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма (по клиническим данным). Хроническое общее венозное полнокровие: цианотическая индурация селезенки, мускатный фиброз печени. Острые эрозии желудка с состоявшимся кровотечением: измененная кровь в просвете толстой кишки. Хроническое малокровие внутренних органов (Нб – 74 г/л). Отек легких и головного мозга.  

Соп.: Атеросклероз аорты. 

NB! Алгоритм диагностики и лечения анемии см на сайте ambulatory-doctor.ru


 
 

Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.