Статья на актуальную тему

Вёрткин Аркадий Львович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Минздрава России.

Прохорович Елена Адамовна — д. м. н., профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А. И.Евдокимова» Минздрава России.

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
АГ — артериальная гипертензия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
СД — сахарный диабет
ЧДД — частота дыхательных движений
ЭКГ — электрокардиограмма
ГКС — глюкокортикостероиды

Пациент с хронической обструктивной болезнью легких на приеме у терапевта (часть I)

А.Л.Вёрткин, Е.А.Прохорович
Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова

Резюме
ХОБЛ становится все более значимой причиной инвалидизации и смерти в различных странах, в том числе и в РФ. В статье обсуждаются вопросы эпидемиологии, факторы риска, ключевые симптомы этого заболевания. Подчеркивается важность ранней диагностики возможных осложнений болезни. Авторы рассматривают патогенез развития коморбидности при ХОБЛ, ее влияние на течение заболевания.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, фенотип, коморбидность, показатели функции внешнего дыхания, факторы риска, одышка, кашель.

Когда тело пролетарского писателя после его смерти вскрыли, то, как свидетельствуют очевидцы, у Максима Горького «состояние легких оказалось ужасное. Оба легких почти целиком “закостенели”, так же ужасно выглядели бронхи. Было неясно, как он вообще дышал». Версия, что Горького отравили конфетами, не подтвердилась. Причина смерти - застарелая болезнь. Сегодня считается, что писателя лечили неправильно: лечили от астмы, а надо было от ХОБЛ [2].

При ХОБЛ наблюдается персистирующее ограничение скорости воздушного потока, которое с течением времени прогрессирует и обусловлено хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. Понятие «ХОБЛ» включает хронический бронхит и эмфизему легких.

Хронический бронхит проявляется клинически в виде кашля с продукцией мокроты на протяжении по крайней мере 3 месяцев в течение следующих 2 лет после 1-го эпизода.

Эмфизема легких определяется морфологически в виде постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированного с деструкцией стенок альвеол и не связанного с фиброзом.

У больных ХОБЛ обычно присутствуют оба состояния, и бывает достаточно сложно клинически их разделить.

В ХОБЛ не входят бронхиальная астма (БА) и другие заболевания, ассоциированные с плохо обратимой бронхиальной обструкцией (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит).

В популяциях людей старше 40 лет ХОБЛ II стадии и выше по классификации Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2008) встречалась в среднем в 10,1 ± 4,8 % случаев; у мужчин чаще, чем у женщин: 11,8 ± 7,9 % и 8,5 ± 5,8 % соответственно.

По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-й по частоте причиной смерти в мире, от которой ежегодно умирают около 2,75 млн человек, что составляет 4,8 % умерших от разных причин.

В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе из-за невыхода на работу и менее эффективной работы в связи с плохим самочувствием, составляет 24,1 млрд руб.

Выделяют несколько фенотипов ХОБЛ, которые определяют особенности клинического течения заболевания. Традиционно заболевание делят на эмфизематозный и бронхитический фенотипы (рис. 1).

Фенотипы ХОБЛ
Больные с эмфиземой, одышкой, без цианоза, со сниженной массой тела Больные с хроническим бронхитом, цианозом, отеками, с признаками правожелудочковой недостаточности

Рис. 1. Фенотипы хронической обструктивной болезни легких

Бронхитический фенотип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). При эмфизематозном фенотипе, наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Признаки Преимущественно эмфизематозный фенотип Преимущественно бронхитический фенотип
Возраст на момент диагностики ХОБЛ, годы Около 50 Около 40
Особенности внешнего вида
  • Сниженное питание
  • Розовый цвет лица
  • Холодные конечности
  •  Повышенное питание
  •  Диффузный цианоз
  •  Теплые конечности
Преобладающий симптом Одышка Кашель
Мокрота Скудная, чаще слизистая Обильная, чаще слизисто-гнойная
Бронхиальная инфекция Нечасто Часто
Легочное сердце Редко, лишь в терминальной стадии Часто
Рентгенография органов грудной клетки Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца
Гематокрит, % 35–45 50–55
Парциальное давление кислорода в артериальной крови, мм рт. ст. 65–75 45–60
Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови, мм рт. ст. 35–40 50–60
Диффузионная способность Снижена В норме, немного снижена

Однако в клинической практике очень редко можно выделить эмфизематозный или бронхитический фенотип ХОБЛ в чистом виде, чаще это преимущественно бронхитический или преимущественно эмфизематозный фенотип заболевания. При невозможности определения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе, который наиболее часто встречается в клинической практике.

В настоящее время выделяют и другие фенотипы ХОБЛ, например overlap-фенотип (сочетание ХОБЛ и БА). Несмотря на то что существуют серьезные различия между ХОБЛ и БА, у некоторых больных они могут присутствовать одновременно. Чаще это курящие пациенты, страдающие БА. У 20–30 % больных ХОБЛ наблюдается обратимая бронхиальная обструкция, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Таких пациентов тоже можно отнести к overlap-фенотипу.

Диагноз «ХОБЛ» должен предполагаться у всех больных при наличии кашля, выделения мокроты или одышки и выявлении факторов риска развития ХОБЛ (рис. 2, 3).

Хронический кашель - первый симптом ХОБЛ, с которым пациенты обращаются в поликлинику, - часто недооценивается как врачами, так и самими пациентами, и воспринимается как следствие курения и/или простуды (см. рис. 2, 3). Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты.

Застойная сердечная недостаточность. Патологический процесс в бронхопульмональных лимфоузлах

Кашель - это естественная рефлекторная защитная реакция организма, возникающая в ответ на любое раздражение, воспаление дыхательных путей или на что-либо, препятствующее прохождению воздуха по воздухоносным путям.

Кашель является пятой по частоте причиной обращения пациентов за медицинской помощью

Острый (менее 3 недель):

  • острая респираторная вирусная инфекция;
  • грипп;
  • постинфекционный кашель;
  • пневмония;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • болезни плевры (пневмоторакс, плеврит).

Хронический (более 8 недель):

  • хронический риносинусит, фарингит;
  • хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма;
  • опухоли легких;
  • инфекционные заболевания;
  • системные заболевания соединительной ткани;
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • кашель, индуцированный приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента;
  • болезни сердца: пороки, хроническая сердечная недостаточность, эндокардит
– У 25 % пациентов кашель выявляется только при актисном расспросе и акцинтировании внимания на этом симптоме.
– У 73 % госпитализированных больных кашель сопровождается одышкой, а у 50 % - лихорадкой.
– В 7 % случаев кашель сопровождается удушьем, что свидетельствует о неотложной ситуации.
– В 2,6 % случаев кашель сочетается с суставным синдромом, что характерно для болезней соединительной ткани.
Характер кашля
лающий металлический со свистящими генерализованными хрипами
вовлечение надгортанника вовлечение трахеи и главных бронхов вовлечение мелких бронхов
Условия возникновения
ночью при приеме пищи при изменении положения тела
застойная сердечная недостаточность, патологический процесс в бронхопульмональных лимфоузлах трахеопищеводный свищ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикул пищевода абсцесс легкого, локализованная бронхоэктазия

«КРАСНЫЕ ФЛАГИ»

  1. Кашель с примесью крови
  2. Кашель с мокротой зеленого цвета
  3. Кашель, сопровождающийся дистанционными хрипами
  4. Ночной кашель
  5. Кашель, резистентный к терапии
  6. Кашель, сочетающийся с похуданием
  7. Интенсивный кашель в течение часа без перерыва
  8. Обильное отделение мокроты в результате кашля
  9. Изменение голоса и/или нарушение голосовой функции на фоне кашля

Рис. 2


Рис. 3. Алгоритм диагностики хронической обструктивной болезни легких

Одышка - определяющий симптом ХОБЛ. Она нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основным фактором, ограничивающим трудовую деятельность и снижающим качество жизни больного (табл. 2).

Таблица 2. Оценка физикальных данных при одышке

Системы органов Диагностически значимые находки
Общий осмотр Лихорадка свидетельствует об инфекции, незначительное повышение температуры может наблюдаться при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), онкологических заболеваниях.
Цианоз говорит о наличии серьезной патологии сердца или легких, может не выявляться при анемии, для которой характерен бледный цвет кожи и видимых слизистых оболочек. При отравлении угарным газом кожа приобретает вишневый цвет.
Гипергидроз может указывать на инфекцию или инфаркт миокарда.
«Часовые стекла» и «барабанные палочки» свидетельствуют о хроническом легочном заболевании, чаще наблюдаются при формировании бронхоэктазов.
Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких - нередко тучные с бочкообразной грудной клеткой и цианозом или, напротив, худые люди.
Отеки ног у пациента с одышкой - обычно признак сердечной недостаточности; односторонний отек ноги может быть проявлением тромбоза глубоких вен ног (возможный источник ТЭЛА).
Органы дыхания Одышка обычно проявляется учащением дыхания, частота дыхательных движений более 30 в минуту указывает на тяжесть патологии. Выдох через сомкнутые губы - характерный признак эмфиземы легких.
Жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы свидетельствуют о бронхиальной обструкции, незвонкие мелкопузырчатые хрипы ниже лопаток - о застойной сердечной недостаточности.
При ТЭЛА обследование грудной клетки может не выявить патологии.
Физикальные изменения при пневмонии включают локальное укорочение легочного звука, фокус крепитирующих или звонких мелкопузырчатых хрипов, жесткое или бронхиальное дыхание.
Бронхиальное дыхание может выслушиваться также при раке легкого.
При пневмотораксе на стороне поражения выявляют тимпанит, дыхание резко ослаблено или не проводится. Тупой перкуторный звук может свидетельствовать о выпоте в плевральную полость.
Органы кровообращения Смещение верхушечного толчка вниз и влево свидетельствует о кардиомегалии и говорит в пользу сердечной природы одышки. Анализ сердечных тонов и наличие сердечных шумов позволяют выявить аортальные и митральные пороки сердца. Характерный признак сердечной недостаточности - появление III тона и ритм галопа. Наличие аритмии указывает на сердечную недостаточность, в то же время мерцательная аритмия - фактор риска ТЭЛА. Артериальное давление чаще всего бывает нормальным, повышается при тревожном состоянии, падение его может указывать на развитие шока.
Психоневрологический статус Оценивают уровень сознания и ориентированности пациента во времени и собственной личности, наличие тревоги, депрессии, неврологических расстройств.

Ключевые положения диагностики ХОБЛ:

  • действие факторов риска;
  • возраст старше 40 лет;
  • позднее появление и медленное неуклонное нарастание респираторных симптомов: кашля, одышки, выделения мокроты любого характера, при этом кашель - ежедневный или перемежающийся, чаще возникает днем и редко ночью, а одышка - постоянная (каждый день), прогрессирует, усиливается при физических нагрузках и респираторных инфекциях;
  • снижение ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ.

Ранняя диагностика (на I стадии) возможна лишь при активном выявлении больных в контингентах риска.

Воздействие табачного дыма - ключевой анамнестический маркер, позволяющий заподозрить ХОБЛ. При оценке статуса курения необходимо рассчитывать индекс курящего человека: число выкуренных сигарет в сутки × стаж курения в годах = пачка/лет. Значение индекса более 10 пачка/лет - значимый фактор риска ХОБЛ. При индексе более 25 пачка/лет больной определяется как злостный курильщик.

Ингаляция табачного дыма ведет к повреждению легочной паренхимы, активации системной воспалительной реакции, усилению секреции слизи, нарушению проходимости, сужению и фиброзу легочных путей. В результате формируется прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция (рис. 4, 5).

Рис. 4. Механизм развития хронической обструктивной болезни легких у курильщиков

Нормальная стенка бронха Гиперплазия желез, воспалительная инфильтрация, склероз слизистой бронха Неравномерное расширение просвета, рубцевание стенки бронха «Мешотчатые» бронхоэктазы с гноем

Рис. 5. Морфологические изменения бронхов при хронической обструктивной болезни легких. Фото авторов

Кроме статуса активного курильщика, имеет большое значение и установление эпизодов пассивного курения. Это относится ко всем возрастным группам, включая воздействие табачного дыма на плод во внутриутробном периоде в результате курения самой беременной или окружающих ее людей. Наряду с курением в качестве причин возникновения ХОБЛ рассматриваются профессиональные ингаляционные воздействия. Это касается различных форм воздушных загрязнений на рабочем месте, включая газы и аэрозоли, а также дыма от органического топлива.

Диагноз «ХОБЛ» всегда должен быть подтвержден данными спирометрии: постбронходилатационные значения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % от нормы - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания (рис. 6). Такое соотношение ОФВ1 и ФЖЕЛ подтверждает наличие фиксированной обструкции дыхательных путей и, следовательно, ХОБЛ.

Рис. 6. Показатели спирометрии при хронической обструктивной болезни легких

Именно этот показатель, согласно современным воззрениям, положен в основу классификации ХОБЛ по степени тяжести:

  • 0 - риск развития болезни:

– нормальная спирометрия;
– хронические симптомы (кашель, мокрота).

  • I – легкая:

– ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % от должного;
– ОФВ1 ≥ 80 % от должного;
– наличие или отсутствие хронических симптомов.

  • II – средняя:

– ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % от должного;
– 50 % ≤ ОФВ1 < 80 % от должного;
– наличие или отсутствие хронических симптомов.

  • III – тяжелая:

– ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % от должного;
– 30 % ≤ ОФВ1 ≥ 50 % от должного.

  • IV – крайне тяжелая:

– ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % от должного;
– ОФВ1 < 30 % или < 50 % от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
Спирометрию необходимо проводить всем пациентам, у которых заподозрена ХОБЛ.
Повышению выявления ХОБЛ помогает внедрение анкетирования каждого курящего пациента. С этой целью используется специальный вопросник для диагностики заболевания (табл. 3).

Таблица 3. Вопросник для диагностики хронической обструктивной болезни легких [5]

Вопросы Варианты ответа Баллы  
1. Ваш возраст? 40–49 лет 0  
50–59 лет 4  
60–69 лет 8  
70 лет и старше 10  
2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете ежедневно (если Вы бросили курить, то сколько Вы курили каждый день)?
Сколько всего лет Вы курите сигареты?
Пачка-день = кол-во сигарет, выкуриваемых в день / 20
Пачка-лет = пачка-день × стаж курения
0–14 пачка-лет 0  
15–24 пачка-лет 2  
25–49 пачка-лет 3  
50 и более 7  
3. Ваши вес и рост?
Индекс массы тела (ИМТ) = вес/рост2
ИМТ < 25,4 кг/м2 5  
ИМТ 25,4–29,7 кг/м2 1  
ИМТ > 29,7 кг/м2 0  
4. Провоцирует ли плохая погода у Вас кашель? Да 3
Нет 0
У меня нет кашля 0
5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне простудных заболеваний? Да 3
Нет 0
6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по утрам? Да 3
Нет 0
7. Как часто у Вас возникает одышка? Никогда 0
Иногда или часто 4
8. У Вас есть или отмечалась раньше аллергия? Да 0
Нет 3

Примечание: 17 или более баллов - диагноз хронической обструктивной болезни легких вероятен; 16 или менее баллов – рассмотрите другие заболевания, включая бронхиальную астму, или направьте больного к специалисту.

ХОБЛ протекает с периодами обострения и ремиссий. Под обострениями понимают периодически возникающие ухудшения состояния длительностью не менее двух-трех дней, сопровождающиеся увеличением выраженности симптомов и функциональными расстройствами. Во время обострения наблюдается усиление одышки с дистанционными хрипами и чувством сдавления в груди, снижение переносимости физических нагрузок. Нарастает кашель, увеличивается или, наоборот, снижается количество отделяемой мокроты. Меняются ее характер, цвет и вязкость.

ХОБЛ прогрессирует особенно быстро, если продолжается воздействие на пациента ингалируемых патогенных частиц или газов.

Посмотрим на эволюцию, столь ярко описанную в истории медицины. В реальной жизни идеальный с точки зрения природы организм ежесекундно сталкивается со множеством патологических агентов. Интенсивность ответа организма постепенно уменьшается с возрастом и угасает на фоне иммунодефицита, появляется системность поражения и формируется коморбидность. Одним из характерных коморбидных состояний является ХОБЛ, которая наряду с другими накопленными с возрастом или не диагностированными вовремя либо ошибочно диагностированными болезнями формирует высокий индекс коморбидности. При этом риск смерти пациента в течение года при значении 1–2 балла составляет 26 %, 3–5 баллов – 52 %, более 5 баллов – 85 % (табл. 4).

Вместе с тем 67 % жалующихся на кашель не обращаются к врачу по этому поводу и даже не догадываются о причине своего состояния, а большинство кашляющих ассоциируют это с болезнью активных курильщиков (А.С.Белевский, 2014). Однако, по данным клинико-морфологического анализа историй болезни и протоколов аутопсий, в структуре патолого-анатомического диагноза ХОБЛ как основное заболевание присутствует у 123 (13,6 %) больных, умерших в многопрофильном стационаре, тогда как морфологические признаки данного заболевания на секции были найдены у 780 (86,4 %) пациентов, умерших от других причин.

Таблица 4. Индекс коморбидности по Чарльсону

Баллы Заболевание
1 Инфаркт миокарда
Застойная сердечная недостаточность
Периферические заболевания артерий (атеросклероз сосудов нижних конечностей)
Атеросклероз мозга: перенесенный инсульт без или с минимальными последствиями
Деменция
Хроническая обструктивная болезнь легких
Язвенная болезнь
Умеренное поражение печени (цирроз и портальная шипертензия исключаются)
Умеренный диабет (без терминальных поражений внутренних органов; если корригируется только диетой, баллы не даются)
2 Перенесенный инсульт, гемиплегия
Умеренная или тяжелая болезнь почек
Тяжелый диабет с поражением органов
Злокачественные опухоли без метастазов
Лейкемия, лимфомы
3 Тяжелое поражение печени
6 Метастазирующие злокачественные опухоли
Синдром приобретенного иммунодефицита (болезнь, а не только виремия)
Возраст: 50–59 лет – 1 балл, 60–69 лет – 2 балла, 70–79 лет – 3 балла, 80 лет и старше – 4 балла

Внелегочные проявления ХОБЛ обусловлены системной хронической воспалительной реакцией (рис. 7).

Рис. 7. Легочные и системные проявления при хронической обструктивной болезни легких [10]

При этом развивается дисфункция периферических скелетных мышц, что ведет к снижению толерантности к физическим нагрузкам. Постоянное повышение уровня воспалительных агентов играет важную роль в развитии эндотелиальной дисфункции и прогрессировании атеросклероза, а следовательно, в росте заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями (АГ, ИБС, острым инфарктом миокарда, ХСН) при ХОБЛ, что также увеличивает риск смерти этих пациентов. У многих больных наблюдается дефицит массы тела, что является независимым фактором риска летального исхода. С активацией системной воспалительной реакции ассоциировано и развитие системного остеопороза. Больные, страдающие ХОБЛ, имеют более выраженные признаки остеопороза по сравнению с лицами тех же возрастных групп без ХОБЛ. Врачи знают, что у пациентов с ХОБЛ развивается вторичная эритремия, однако у 10–20 % встречается анемия. Как наиболее вероятная ее причина рассматривается эффект хронического воспаления при ХОБЛ.

Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, появлением тревоги, страхов и нарушением сна.

При ХОБЛ больше вероятность возникновения СД, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, полиартритов, хронической болезни почек, которые являются частью процесса старения и значительно утяжеляют течение ХОБЛ (рис. 8).

Узел в щитовидной железе Гнойно-геморрагический цистит
Интерстициальный цистит Висцеральное ожирение

Рис. 8. Коморбидность пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Фото авторов

В результате случайных просмотров 120 амбулаторных карт обратившихся к терапевту обнаружено, что у 27 (22,5 %) пациентов был выставлен диагноз «ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит». При этом тяжесть течения оценена только у 21 (77,8 %) больного, постоянно лечатся 6 (22,2 %), в том числе 3 (11,1 %) используют аминофиллин, фенотерол и будесонид. Частота обострений – 3–6 раз в год, пикфлуометрия не используется, небулайзер имеют 4 (14,8 %) человека, немедикаментозные методы лечения не применяет никто. Курят 106 (88,3 %) больных.

Клинический пример: больной Г., 71 года, страдавший тяжелой формой ХОБЛ, поступил в стационар по каналу скорой помощи с нарастанием дыхательной недостаточности и интоксикации.

Жалобы: кашель с гнойной мокротой, одышка при минимальной физической нагрузке, лихорадка до 38° С, общая слабость.
Больной был госпитализирован через 5 дней после ухудшения состояния. В клинике ведущими синдромами были бронхообструкция и интоксикация.

Объективно: одышка (ЧДД - 26 в минуту), коробочный звук при перкуссии легких и жесткое дыхание с массой сухих хрипов по всем легочным полям.

Рентгенологически: двусторонняя пневмония (рис. 9). На ЭКГ - легочное сердце (рис. 10).

Рис. 9. Рентген легких больного Г. Фото авторов

Рис. 10. Электрокардиограмма больного Г. Фото авторов

Курил 45 лет по 1,5 пачки сигарет в день.
В стационаре больной получал антибиотикотерапию, бронходилататоры, оксигенотерапию, муколитики. Однако лечение было неэффективно, и на третьи сутки нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии больной скончался.

Заключительный клинический диагноз
Основное заболевание: ХОБЛ. Хронический гнойно-обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз.
Осложнения: Хроническое легочное сердце. Бронхоэктазы. Двусторонняя пневмония. Дыхательная недостаточность II–III степени. Интоксикация. Отек головного мозга.
Сопутствующие: Резекция 2/3 желудка по поводу язвенной болезни желудка (1964). Гипертоническая болезнь II стадии.
Клинический диагноз полностью подтвердился при вскрытии (рис. 11).

Рис. 11. Результаты аутопсии больного Г. Фото авторов

Лечение ХОБЛ включает две стратегии: базисную терапию, направленную на профилактику обострений заболевания, и терапию обострений [9].

Современными препаратами для базисной терапии ХОБЛ стабильного течения являются длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХП) и их комбинации, которые обязательно назначают всем пациентам с выраженными симптомами ХОБЛ.

Препараты выбора у больных с нечастыми обострениями - ДДБА или ДДАХП. Выбор между классами препаратов зависит от врача, вместе с тем у пациентов с выраженной гиперсекрецией бронхов следует отдавать предпочтение ДДАХП, а лицам с преобладанием в клинической симптоматике одышки стоит начинать с ДДБА [3].

Гликопиррония бромид (Сибри® Бризхалер®) - единственный антихолинергический препарат, эффект которого наступает очень быстро: пациент чувствует облегчение симптомов уже через 5 минут [12]. Гликопиррония бромид блокирует m3-холинорецепторы, обладает в 4–5 раз бóльшим уровнем селективности к m1- и m3-рецепторам по сравнению с m2-рецепторами [14]. Бронхолитический эффект длится в течение 24 часов, что позволяет назначать препарат для базисной терапии больным ХОБЛ 1 раз в сутки [9, 15].

Препарат выпускается в виде прозрачных капсул, содержащих порошок, в комплекте со средством доставки Бризхалер. Каждая капсула содержит 50 мкг гликопиррония бромида. По данным клинических исследований, препарат обладает хорошим уровнем эффективности и безопасности [4, 6, 11, 13]. На фоне применения терапевтических доз гликопиррония бромида не наблюдалось развитие тахикардии и удлинение интервала QT. Результаты клинических исследований показали отсутствие развития тахифилаксии к бронходилатирующему эффекту препарата на фоне регулярного применения в течение 52 недель [6, 13].

Ингаляционное устройство Бризхалер® обеспечивает пациентам полный контроль ингаляции (звуковой, визуальный и вкусовой), подтверждая, что ингаляция выполнена правильно.

Самый современный из ДДБА - индакатерол (Онбрез® Бризхалер®). Он также применяется 1 раз в сутки, обеспечивая длительный бронходилатирующий эффект на протяжении 24 часов. Режим дозирования прост: 150 или 300 мкг в сутки. Индакатерол значительно уменьшает одышку, улучшает общее самочувствие, снижает частоту обострений [8] и обладает высоким уровнем кардиобезопасности (рис. 12) [7, 16].

Рис. 12. Сравнение изменения интервала QT при использовании индакатерола и тиотропиума

У больных с более тяжелым течением заболевания, при недостаточном эффекте монотерапии бронхолитиками длительного действия, а также у пациентов с частыми обострениями в анамнезе терапия первого ряда - комбинации ДДБА и ДДАХП.

В случае если частые обострения сохраняются на фоне двойной бронходилатации, врач-пульмонолог решает вопрос о дополнительной терапии (ингаляционные ГКС (ИГКС), муколитические препараты, рофлумиласт, макролиды) с учетом фенотипа ХОБЛ (эмфизематозный, бронхитический, сочетание астмы и ХОБЛ, ХОБЛ и бронхоэктазов и т. п.).
Добавление ИГКС к двойной бронходилатации может применяться преимущественно у больных с сочетанием астмы и ХОБЛ при повторных обострениях или эозинофилии крови и/или мокроты. Тройная комбинация (ДДАХП/ДДБА/ИГКС) не должна использоваться в качестве средства первой линии [9].

Длительный прием ИГКС может вызвать целый ряд побочных эффектов (кандидоз полости рта и осиплость голоса, увеличение риска пневмонии, катаракты, остеопороза и переломов) [17], поэтому врач-пульмонолог решает вопрос об отмене ИГКС, если они назначены не по показаниям, а также если они не продемонстрировали свою эффективность [9].
В лечении обострений ХОБЛ применяются ингаляционные β2-агонисты короткого действия и антихолинергические препараты короткого действия, системные ГКС или ИГКС и антибиотики.

В настоящее время благодаря использованию небулайзеров при терапии обострений в некоторых ситуациях можно избежать назначения системных ГКС. Универсальное решение - Ипратерол-натив, а для пациентов с коморбидной патологией (ИБС и/или АГ + ХОБЛ) - Ипратропиум-натив (ипратропия бромид - единственный раствор м-холинолитика) [1].
Одним из ИГКС в форме раствора для ингаляций с помощью небулайзера является Будесонид-натив - первый и единственный в настоящее время отечественный препарат будесонида в форме раствора. Известно, что препараты будесонида увеличивают количество активных β2-адренорецепторов, восстанавливают реакцию бронхов на бронходилататоры, уменьшают отек слизистой бронхов, образование мокроты и гиперреактивность дыхательных путей. Будесонид хорошо переносится при длительном лечении, в рекомендованных дозах не оказывает системного воздействия [1].

Доза препарата подбирается индивидуально: детям от 16 лет и старше - 0,25–0,5 мг в сутки, взрослым/пожилым пациентам - 0,25–2 мг в сутки. В случае тяжелых обострений доза может быть увеличена. Как известно, на сегодняшний день существует 3 типа небулайзеров: компрессорные, ультразвуковые и электронно-сетчатые. Будесонид-натив подходит ко всем типам. Важно обращать внимание пациентов на то, что препарат разводится физиологическим раствором, можно также смешивать ИГКС с муколитиком и бронхолитиком. Однако существуют рекомендации, которые предполагают ингаляцию с комбинацией бронхолитика и муколитика, а через 10–15 минут - с ИГКС.

Таким образом, лечение ХОБЛ подразумевает длительную базисную терапию (поддерживающее лечение) и терапию обострений.

Обязательным компонентом поддерживающей терапии является назначение ДДАХП или/и ДДБА и терапия обострений. Современные препараты для базисной терапии ХОБЛ обладают быстрым началом действия (через 5 минут) и назначаются 1 раз в сутки, так как действуют в течение 24 часов. Они не только высокоэффективны, но и удобны в применении, а также имеют высокий уровень безопасности, поэтому могут назначаться больным с сопутствующей патологией, в том числе с болезнями сердечно-сосудистой системы. При обострениях назначают антибактериальную и муколитическую терапию (по показаниям), предпочтение отдают ИГКС и бронхолитикам.

Заключение
ХОБЛ - одно из ведущих заболеваний, по поводу которого пациенты обращаются к терапевту поликлиники. Выявление факторов риска, оценка показателей ФВД имеют важнейшее значение в диагностике ХОБЛ. Использование анкет и шкал позволяет унифицировать диагностику заболевания и облегчить работу врача. При этом следует помнить, что:

  1. хронический кашель - важное основание предположить ХОБЛ, такой пациент нуждается в обследовании и наблюдении;
  2. показатель ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % от нормы - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях и подтверждает наличие заболевания;
  3. основной фактор риска ХОБЛ - длительный стаж курения;
  4. ХОБЛ - типичный пример коморбидного состояния и должна всегда рассматриваться как возможный компонент коморбидности у соматических больных;
  5. терапия ХОБЛ включает профилактику и лечение обострений;
  6. в основе лечения ХОБЛ, как базисной терапии, так и терапии обострений, лежит использование преимущественно ингаляционных средств, а не препаратов системного действия.

Литература

  • Визель А.А., Визель И.Ю. Хроническая обструктивная болезнь легких: состояние проблемы 2016. // Лечащий врач. URL: https://www.lvrach.ru/2016/04/15436448/ (дата обращения - 15.12.2016).
  • Российские врачи не умеют распознавать ХОБЛ. URL: http://www.infox.ru/03/body/2011/11/22/HOBL_bolyeyut_vsye.phtml (дата обращения - 15.12.2016).
  • Титова О.Н., Казанцев В.А., Комаров Г.К., Моховиков Г.И. и др. Двойная бронходилатация в терапии хронической обструктивной болезни легких стабильного течения // Вестн. Российской военно-медицинской академии. 2016. Т. 4. № 56. С. 228–234.
  • Beeh K.-M., Singh D., Di Scala L., Drollmann A. Once-daily NVA237 improves exercise endurance from first dose in patients with COPD: the GLOW3 trial // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2012. Vol. 7. P. 503–513.
  • Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005. URL: http://almacen-gpc.dynalias.org/publico/International%20Primary%20Care%20Respiratory%20Group%20(IPCRG)%20Guidelines%20management%20of%20chronic%20obstructive%20pulmonary%20disease.pdf (дата обращения - 15.12.2016).
  • D’Urzo A., Ferguson G. T., van Noord J. A., Hirata K. et al. Efficacy and safety of once-daily NVA237 in patients with moderate-to-severe COPD: the GLOW1 trial // Respir. Res. 2011. Vol. 12. P. 156–168.
  • Decramer M. L., Hanania N. A., Lotvall J. O., Yawn B. P. The safety of long-acting β2-agonists in the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease // Int. J. COPD. 2013. Vol. 8. P. 53–64.
  • Donohue J. F., Fogarty C., Lötvall J., Mahler D. A. et al. Once-daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol versus tiotropium // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2010. Vol. 182. N 2. P. 155–162.
  • Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. URL: http://www.goldcopd.org/ (дата обращения - 15.12.2016).
  • Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. URL: http://goldcopd.org/ (дата обращения - 15.12.2016).
  • Kerwin E., Hébert J., Gallagher N., Martin C. et al. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with moderate-to-severe COPD over 52 weeks: the GLOW2 study // Eur. Resp. J. 2012. Vol. 40. N 5. P. 1106–1114.
  • Miravitlles, Beeh K.-M., Altman P. Glycopyrronium for chronic obstructive pulmonary disease: evidence and rationale for use from the GLOW trials // Clin. Invest. 2014. Vol. 4. N 12. P. 1095–1111.
  • Riario-Sforza G. G., Ridolo E., Riario-Sforza E., Incorvaia C. Glycopyrronium bromide for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease // Expert. Rev. Respir. Med. 2015. Vol. 9. N 1. P. 23–33.
  • Sykes D. A., Dowling M. R., Leighton-Davies J., Kent T. C. et al. The influence of receptor kinetics on the onset and duration of action, and the therapeutic index of NVA237 and tiotropium // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2012. Vol. 343. N 2. P. 520–528.
  • Ulrik C. S. Once-daily glycopyrronium bromide (Seebri Breezhaler®) for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Expert. Opin. Pharmacother. 2015. Vol. 16. N 17. P. 2653–2659.
  • Worth H., Chung K. F., Felser J. M., Hu H. Et al. Cardio- and cerebrovascular safety of indacaterol vs formoterol, salmeterol, tiotropium and placebo in COPD // Respir. Med. 2011. Vol. 105. N 4. P. 571–579.
  • Yang I. A., Clarke M. S., Sim E. H. A., Fong K. M. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 7: CD002991.

 
 

Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.