Главные вести

Состоялась очередная сессия «Амбулаторный прием» в Москве

Терапевт — связующее звено между узкими специалистами.

Эффективное функционирование первичного звена — залог успехов на поприще охраны здоровья населения. Это главный тренд концепции формирования и развития модели современной системы здравоохранения. Высококвалифицированный терапевт на сегодняшний день — ни много ни мало агент национальной безопасности. Слишком уж ответственна его миссия: находиться на страже здоровья людей, причем не отдельно взятых, а популяции. Современный терапевт выступает в роли некого дирижера, управляющего оркестром, состоящим из клиницистов всех без исключения специальностей, тем самым обеспечивая мультидисциплинарный подход к ведению пациентов, без которого в наши дни не обойтись.

Именно это послужило лейтмотивом очередной образовательной сессии «Амбулаторный прием», ориентированной главным образом на специалистов первичного звена и прошедшей по традиции под председательством одного из ведущих экспертов нашей страны в области внутренней медицины, заведующего кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, члена президиума Российского научного медицинского общества терапевтов, заслуженного деятеля науки РФ профессора Аркадия ВЁРТКИНА.

Начало начал

Как известно, предметов в медицинском вузе предостаточно, и студенты уже с первого дня обучения волей-неволей погружаются в удивительный мир фундаментальных дисциплин, на которые некоторое время спустя наслаиваются клинические. Все логично: от теории к практике. Однако далеко не все доктора с солидным опытом практической работы за плечами хорошо подготовлены по фундаментальным дисциплинам. В частности, они совершенно, что называется, не подкованы анатомически. Ими забыт известный постулат: «Под любым симптомом в обязательном порядке лежит морфологический субстрат».

«Без последовательности при сборе анамнеза и объективного осмотра пациента не прийти к правильному диагнозу, — такими словами открыл мероприятие А. Вёрткин. — Этим навыкам предшествует освоение теоретических дисциплин на младших курсах медицинских вузов. Без знаний анатомии, физиологии и других фундаментальных наук достижение успехов на клиническом поприще не представляется возможным».

Профессор Вёрткин напомнил коллегам, что еще в XVII веке известный английский врач и ученый Уильям Гарвей открыл круги кровообращения, четкое представление о которых по сей день играет одну из главных ролей в диагностике и, как следствие, терапии внутренней патологии. «Путаница в этих элементарных вещах — весьма актуальный пробел в подготовке специалистов. И речь идет не только о студентах и молодых врачах, но и о докторах с немалым опытом практической работы», — посетовал Аркадий Львович.
Ни для кого не секрет, что варикозное расширение вен верхних и в особенности нижних конечностей, а также тазовой области — основной источник тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Способность понять, где же пункт назначения оторвавшегося тромба (а зачастую после окончания «путешествия» наступает летальный исход), определяется исключительно подготовкой врача по анатомии. «Искать тромбоэмболию, связанную с варикозной болезнью, в головном мозге — нонсенс, — отметил А.Вёрткин. — “Клондайком” тромбов в данной ситуации является правый желудочек сердца, где и начинается малый круг кровообращения».

А что делать, если без возвращения к тому, что уже на втором курсе должно отскакивать от зубов будущих докторов, не сдвинуться с мертвой точки? К сожалению, даже в аудитории опытных врачей приходится возвращаться к азам профессии. Повторение, как известно, — мать учения.

Последовательность — залог успеха

В экономически развитых странах врачи общей практики, частично отождествляемые с российскими терапевтами, имеют в своем арсенале наряду с прочим мобильные устройства, где хранятся памятки по подходу к пациентам. Эти алгоритмы начинаются с простых действий, которые необходимо выполнить, прежде чем подойти к больному, что, к сожалению, далеко не всегда происходит в нашей стране. Так, прежде всего врачу следует вымыть руки, представиться, максимально кратко изложить суть предстоящего осмотра и получить на него согласие.

«Мы обязательно к этому придем, несмотря на дефицит времени на амбулаторный прием, разный общекультурный и профессиональный уровень врачей, знания ими основ медицинской этики, деонтологии и т. д., — выразил уверенность А. Вёрткин. — Необходимо минимизировать человеческий фактор в этих вопросах, выработав некий кодекс врача первичного звена, целиком и полностью регламентирующий взаимоотношения доктора и больного начиная с приветствия. Все должно быть последовательно».

Одна из главных социальных составляющих оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе в нашей стране — подчас обоюдно негативное изначальное отношения врача и пациента друг к другу: раздраженный больной приходит на прием к доктору, который находится в таком же состоянии. Тем не менее это никого не должно интересовать: человек — единственный социализированный представитель фауны. «Прежде всего врачу следует поинтересоваться, а как пациент ощущает себя в покое, не чувствует ли он в этом состоянии одышки или боли где-либо. Оценить цвет кожи лица, форму грудной клетки, состояние верхних и нижних конечностей, — отметил А. Вёрткин. — Необходимо также обратить внимание на всевозможные так называемые алкогольные стигмы: у пьющих людей, коих в нашей стране, мягко говоря, немало, совершенно другая медицина. Также, безусловно, доктор должен мгновенно оценить социальный уровень пациента:  как он здоровается, общается, какой у него юмор и пр.».

Наряду с этим крупный ученый заметил, что 12–15 минут, предназначенные для приема больных поликлиническим терапевтом, можно очень эффективно использовать, имея соответствующую профессиональную подготовку. Профессор Вёрткин уверен, что последовательный подход к пациенту — от общесоматических проблем к частной патологии — можно весьма успешно применять в клинической амбулаторной практике, несмотря на кажущийся цейтнот.

«Многие из вас, уважаемые коллеги, совершено забывают о пропедевтике внутренних болезней, а между тем учебник по этому предмету, изучающемуся на третьем курсе медвуза, должен быть одной из настольных книг в кабинете терапевта независимо от стажа его работы. Использование этого пособия по назначению в существенной степени сэкономит ваше драгоценное время, — посоветовал профессор. — Кроме того, если проанализировать данные пациентов о состоянии их сердечно-сосудистой системы в амбулаторных медкартах, то львиная доля написанного будет начинаться со слов “Тоны сердца приглушены. Ритмичные. Шумов нет”. Некая азбука, не иначе. Однако необходимо понимать, что не бывает даже двух таких одинаковых больных. У всех все индивидуально. Это напрасный труд, а не экономия времени. Никакой смысловой нагрузки такая запись не несет».

Коллега — коллеге

Путь пациента к узкому специалисту в амбулаторном сегменте отрасли с недавних пор лежит через поликлинического терапевта. Именно от эффективного взаимодействия последнего со своими коллегами, сконцентрированными на диагностике и лечении более узкого спектра патологий, зависит своевременность оказания специализированной помощи. Как и наоборот. Нередки случаи, когда пациенты узких специалистов нуждаются в общетерапевтической консультативной помощи. С целью поддержания столь эффективного клинического симбиоза перед аудиторией интернистов вслед за профессором Вёрткиным выступили представители узких специальностей.

«Общее число врачей-инфекционистов в нашей стране не достигает и 5 тысяч специалистов, — заявила главный инфекционист Минздрава России, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ Ирина Шестакова. — На амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медпомощи из пациентов общетерапевтического профиля около 40 % страдают той или иной инфекционной патологией. Ежегодно 2 миллиарда людей в мире заболевают каким-либо инфекционным заболеванием. И это — в век сражения с неинфекционными социально значимыми болезнями (НИЗ). Только в позапрошлом году экономический ущерб от инфекционной патологии для РФ составил 550 миллиардов рублей — таковы данные Роспотребнадзора. Более 80 % этой суммы находятся в “активе” ОРВИ, с которыми так часто сталкиваются терапевты поликлиник. К сожалению, в российских поликлиниках нет кабинетов инфекционистов. Именно в этой связи данная нагрузка ложится на терапевтов, от профессионализма которых зависит судьба таких пациентов. В некоторых регионах нашей страны до 75 % больных инфекционными патологиями обращаются в амбулаторную сеть лишь на поздних стадиях своих заболеваний. На мой взгляд, в амбулаторных медучреждениях должны быть кабинеты врачей-инфекционистов. С моей точки зрения, от этого будет двойная польза: пациенты получат более квалифицированную помощь в случае возникновения той или иной инфекционной патологии, а доктора первичного звена сконцентрируются на ведении больных с НИЗ».
«Именно врач первичного звена определяет дальнейшую тактику ведения пациентов, — начал свое выступление заведующий эндоскопическим отделением ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения Москвы Леонид Домарев. — Современная эндоскопия — один из самых эффективных и безопасных высокотехнологических методов оказания медпомощи. Необходимо понимать, что для выполнения той или иной диагностической или лечебной манипуляции совершенно не показана госпитализация больного. Наши коллеги весьма эффективно работают в поликлиниках. Мне кажется, наряду с прочим одной из задач, стоящих перед современными амбулаторными медиками, является убеждение пациентов в том, что амбулаторное оказание медпомощи всегда предпочтительнее стационарного при условии, что к последнему нет показаний. Широкая информированность врачей первичного звена позволяет точно и, что самое главное, своевременно установить правильный диагноз, назначить минимально инвазивные диагностику и лечение и провести быструю реабилитацию больного, в значительной степени улучшив качество его жизни».

Не только красота

«Косметология — одно из наиболее бурно развивающихся направлений клинической медицины на современном этапе. Нам крайне необходимо эффективное взаимодействие с докторами других специальностей, в особенности — с интернистами, — обратилась к аудитории доцент кафедры пластической и реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова Алиса Шарова. — Вопросы, возникающие в нашей ежедневной клинической практике, мы подчас не в состоянии решить самостоятельно. К сожалению, по сей день к нашей специальности далеко не все коллеги относятся серьезно. Более того, нередки случаи пренебрежительного отношения к косметологии. Между тем хорошо известно определение здоровья человека: согласно ВОЗ, здоровье — это совокупность физического, психического и социального благополучия. Современному человеку недостаточно быть соматически здоровым. Он хочет привлекательно выглядеть. Кроме того, многие врачи просто-напросто не желают связываться с пациентом после того, как узнают, что он провел какую-либо косметическую процедуру, и целиком и полностью обвиняют косметолога во всех без исключения проблемах больного».

Между тем не так давно в Казани был проведен анализ обращаемости пациентов в клиники эстетической медицины и общесоматические медучреждения. Оказалось, что те жалобы, с которыми пациенты приходят к косметологу, в более чем 60 % случаев являются проявлениями серьезной внутренней патологии: сахарный диабет второго типа, гипотиреоз, венозная недостаточность, хронические заболевания ЖКТ. Однако пациент с такими жалобами приходит отнюдь не к терапевту, а к косметологу, полагая, что данные проблемы — следствие неэффективных косметологических манипуляций, проведенных ранее.

По результатам этого исследования в Казани был внедрен скрининг на уровень АД, глюкозы и холестерина в крови, а также на ранние когнитивные расстройства, который в обязательном порядке проводится пациентам клиник эстетической медицины столицы Татарстана. Это в значительной степени поспособствовало своевременному направлению таких больных к терапевту с целью дальнейшей терапии и профилактики выявленной патологии, что в значительной степени улучшило ключевые показатели общественного здоровья в регионе.
«Таким образом, косметолог подчас может оказаться своего рода фильтром, впервые выявляющим ту или иную внутреннюю патологию у пациента, и отправить его к терапевту. Я убеждена, что такое сотрудничество пойдет только на пользу», — резюмировала А. Шарова.

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
обозреватель «МГ»

Комментарий главного внештатного специалиста по профилактической медицине Минздрава России Сергея Бойцова к новому порядку диспансеризации

Обновленный порядок диспансеризации взрослого населения в первую очередь отличается перечнем применяемых методов исследования, а также возрастных диапазонов граждан, которым они проводятся. Во время разработки проекта был учтен международный опыт, а также проанализированы итоги диспансеризации взрослого населения 2013–2016 годов в контексте медико-экономической эффективности.

Новый порядок предусматривает исключение ряда анализов, которые считаются неинформативными. Например, анализы крови и мочи не будут проводиться бессимптомным гражданам. Эти изменения вызваны тем, что данные анализы не проводятся с целью скрининг-обследования населения ни в одной стране мира и научные доказательства их пользы отсутствуют. Таких анализов нет и в рекомендациях ВОЗ.

При этом в соответствии с пунктом 15 нового порядка при выявлении у гражданина в процессе диспансеризации медицинских показаний к проведению осмотров врачами-специалистами, исследований (в том числе анализов крови и мочи) и мероприятий, не входящих в объем диспансеризации, они назначаются и выполняются с учетом положений порядков оказания медицинской помощи по профилю выявленного или предполагаемого заболевания (состояния) и стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Обращаем внимание, что в случае жалоб пациента или подозрений у врача все необходимые дополнительные анализы и обследования будут проведены.

Отметим, что новый порядок проведения диспансеризации будет включать оптимальную периодичность и возрастные диапазоны проведения скрининговых исследований с использованием высокочувствительных и специфичных тест-методов для более эффективного выявления злокачественных новообразований молочной железы, прямой и толстой кишки, шейки матки и предстательной железы.

Зарегистрировано новое лекарственное средство Aerivio Spiromax для лечения тяжелой бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких

Комитет по лекарственным препаратам для человека (СНМР) принял положительное заключение, рекомендуя к регистрации и применению лекарственное средство Aerivio Spiromax, предназначенное для постоянного приема в качестве лечения тяжелой бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у взрослых пациентов при неэффективности проводимой ранее терапии. Заявитель лекарственного средства — Teva B.V. Aerivio Spiromax представляет собой порошок для ингаляционного использования, активные вещества которого — ксинафоата салметерола (селективный, длительно действующий ингаляционный агонист (3-адренорецепторов)) и флутиказона пропионат (ингаляционный глюкокортикоид, обладающий противовоспалительной активностью в ткани легких). Основным преимуществом нового комбинированного лекарственного средства является его способность улучшать функцию легких, а также снижать частоту обострений и клинических проявлений заболевания при условии, что пациенты правильно используют ингалятор с целью получения необходимой дозы. Наиболее распространенными побочными эффектами (частота > 1 у 10 больных), отмечающимися при использовании препарата, являются головная боль и назофарингит. Парадоксальный бронхоспазм с внезапным усилением одышки может развиться после введения первой дозы. В этом случае прием Aerivio Spiromax должен быть немедленно прекращен с последующим введением быстродействующего бронхолитического препарата. Подробные рекомендации по применению лекарственного препарата описаны в краткой характеристике (SMPC) и опубликованы в докладе Европейской общественной оценки (EPAR) (ema.europa.eu).

Рекомендации USPSTF по применению статинов у взрослых пациентов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
Проведя обзор данных Центра профилактики USPSTF (США) о пользе и вреде скрининга и лечения дислипидемии у взрослых лиц старше 21 года с использованием статинов с целью снижения сердечно-сосудистых событий и смертности, исследователи USPSTF рекомендуют инициировать использование низких и умеренных доз статинов у взрослых пациентов в возрасте от 40 до 75 лет без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, которые имеют один или более фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемии, диабет, гипертония или курение) и рассчитанный десятилетний событийный риск сердечно-сосудистых заболеваний, равный 10 % или более. USPSTF также рекомендует врачам проводить скрининг среди данной группы пациентов с целью выявления больных с более низким событийным риском, от 7,5 до 10,0 %, но нуждающихся в назначении гиполипидемических препаратов. USPSTF установил, что в настоящее время недостаточно данных для оценки преимуществ и недостатков использования статинов у пациентов от 76 лет (JAMA. 201 б;1 5;316(1 9):1 997–2007).

Открыт ген, контролирующий генетическую предрасположенность к алкоголизму

Ученые во главе со старшим исследователем и профессором Школы общественного здравоохранения Королевского колледжа Лондона Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии Полом Эллиоттом (Paul Elliott) открыли ген, отвечающий за взаимосвязь головного мозга и печени и способный контролировать потребление спиртного у людей, страдающих алкогольной зависимостью. Исследователи провели анализ генома более чем 105 тысяч лиц европейского происхождения, потребляющих алкоголь, результаты которого опубликованы в трудах Национальной академии наук (The National Academy of Sciences). Так, согласно полученным данным, развитие алкогольной зависимости контролируется геном Р-Klotho. Отсутствие репликации этого гена или его «неправильная» работа сопровождается значительно более высокой склонностью к употреблению алкоголя, чем у испытуемых с функционально активным геном. Кроме того, в ходе эксперимента было отмечено, что P-Klotho регулирует выработку специфического гормона печени под названием FGF21, который при нормальных условиях ингибирует тягу к алкоголю. Исследователям также удалось установить обратную связь: в ответ на повышение уровня сахара в крови и потребление алкоголя печень увеличивает выработку FGF21, который воздействует на центры головного мозга, стимулируя работу гена p-Klotho, что сопровождается ограничением потребления спиртного. «Результаты нашего исследования указывают на генетическую предрасположенность к алкоголизму. Данные, которые мы получили в процессе испытания, могут привести к открытию новых методов лечения людей, страдающих от чрезмерного употребления алкоголя», — отмечают ученые (medicalnewstoday.com).


 
 

Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.