Клинический случай

Пациентка С., 85 лет, госпитализирована в многопрофильный стационар с анемией и пневмонией 22.04.2016

Жалобы: сухой кашель, общая слабость, одышка при минимальной физической нагрузке.

В анамнезе:

1) ИБС: постинфарктный кардиосклероз.

2) Метастатическое поражение брюшины без первично выявленного очага.

Фон: гипертоническая болезнь III стадии риск 4 ССО.

Осл.: мерцательная аритмия, постоянная форма. НК 2. Анемия (гемоглобин 92 г/л).

Соп.: последствия перенесенного инфаркта головного мозга от 2010 года. 

Терапия на амбулаторном этапе:

Конкор, Верошпирон, Фуросемид, Аспирин-кардио, Ферлатум

Состояние средней тяжести. Бледность кожи. ЧДД 18. Дыхание в легких жесткое, справа в нижних отделах ослабленное. ЧСС 90 уд/мин, АД 130/90 мм. рт. ст.

ОАК от 22.04.2016: гемоглобин 57 г/л, MCV 69,5.

БАК от 25.04.2016: железо 2,3, ОЖСС 70,1.

УЗИ органов брюшной полости от 22.04.2016: образование правого яичника. Асцит.

Осмотр гинеколога: образование правого яичника, наиболее вероятно — рак.

Лечение: Дигоксин 0,25 мг 1 р/д, Верошпирон 25 мг 1 р/д, Фуросемид 40 мг в/в 1 р/д, Омепразол 20 мг 2 р/д, Цефтриаксон 1,0 в/м 2 р/д, Вильпрафен 500 мг 1 р/д, Монофер 5,0 в/в. 

На фоне проводимой терапии 27.04.2016 при нарастании явлений сердечно-легочной недостаточности, отека головного мозга наступила смерть больной.

ЭКГ от 22.04.2016: фибрилляция предсердий, ЧСС 80 в мин. Нормальное положение ЭОС. Снижен вольтаж. Рубцовые изменения передней стенки ЛЖ.

Rg ОГК от 22.04.2016: правосторонняя нижнедолевая пневмония.

1.jpg

2.jpg

3.jpg

Анемия — фактор риска ХСН

  • Фрамингемское исследование показало, что анемия является независимым фактором риска для больных с ХСН, при этом частота развития анемии при ХСН составляет 50 %
  • Анемия усиливает симптомы ХСН, ухудшает качество жизни пациентов, снижает толерантность к физической нагрузке
  • Анемия может являться причиной развития острой декомпенсации ХСН и увеличения частоты госпитализаций
  • Риск смерти при ХСН у больных с анемией в два раза выше, чем без нее
  • Железодефицит при ХСН превышает прогностическое значение анемии, так как затрагивает не только гемоглобин, но и миоглобин, что приводит к снижению функции сердечной мышцы
  • Метод контроля — ферритин и ТSAT

Пациент с микроцитарной анемией:

возраст 75–90 лет 

женщины

1. Кровотечения

  • Гинекологические: рак
  • ЖКК: острые эрозии, рак
  • Гематурия: рак почки, мочевого пузыря

2. Сосудистые заболевания с ХСН, ХБП, СД

3. Гипотиреоз

мужчины

1.Кровотечения
  • ЖКК: острые эрозии, рак, геморрой
  • Гематурия: рак простаты, почки, мочевого пузыря

2. Сосудистые заболевания с ХСН, ХБП, СД

Вопросы для самоконтроля:

  1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его
  2. Прокомментируйте терапию на амбулаторном этапе
  3. Определите факторы неблагоприятного прогноза

Клинический диагноз на секцию:

Осн.: 1) ИБС: постинфарктный кардиосклероз.

2) Рак яичников с мтс по брюшине, мтс асцит.

Фон: гипертоническая болезнь III стадии.

Осл.: фибрилляция предсердий, постоянная форма. НК IIБ. Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Раковая интоксикация. Микроцитарная анемия тяжелого течения. Отек головного мозга.

Соп.: последствия перенесенного инфаркта головного мозга.

Обоснование клинического диагноза:

  1. Диагноз «постинфарктный кардиосклероз» поставлен на основании «сосудистого» анамнеза: ранее перенесла инфаркт миокарда, наличие фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, а также ЭКГ-признаки (рубцовые изменения миокарда).
  2. Диагноз «рак яичников» поставлен на основании анамнеза (метастатическое поражение брюшины), клинико-лабораторных признаков (изолированный асцит, тяжелая микроцитарная анемия), осмотра гинеколога и данных УЗИ (выявлено образование правого яичника).
  3. Смертельным осложнением явилось развитие застойной ХСН и раковой интоксикации, что привело к отеку головного мозга. 

Результаты аутопсии 28.04.2016

4.jpg
Постинфарктный кардиосклероз

5.jpg
Рак яичников 

6.jpg
Канцероматоз брюшины

7.jpg
Признаки застойной СН

8.jpg
Правосторонняя пневмония

Патологоанатомический диагноз

ОСН.: С56 Рак правого яичника с прорастанием матки. Метастазы в парааортальные лимфоузлы, лимфоузлы малого таза и брюшной полости. Канцероматоз брюшины (2,5 л). T4N2M0.

I25.2 Постинфарктный кардиосклероз в передней и задней стенке левого желудочка. Атеросклероз коронарных артерий (кальциноз).

ФОН: Артериальная гипертензия: гипертрофия левого желудочка с толщиной стенки до 1,5 см, массой сердца 380,0, атероартериолосклеротический нефросклероз.

ОСЛ: Фибрилляция предсердий (клин.). Хроническое общее венозное полнокровие внутренних органов. Очаговая пневмония в нижней доле справа. Дистрофия и малокровие внутренних органов (гемоглобин 57 г/л). Отек головного мозга.

СОП.: Последствия перенесенного кровоизлияния в головной мозг: киста в лобной доле правого полушария головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга (50 %). 

Комментарий эксперта-терапевта

Пациентка С., 85 лет, 2 апреля 2016 года госпитализирована в многопрофильный стационар с анемией и пневмонией.

В клиническом диагнозе указаны сразу два основных заболевания, а фоновое (гипертоническая болезнь III стадии) выставлено после второго заболевания (рак яичников). Кроме того, неправильно называть пневмонию нижнедолевой без уточнения, что это бронхопневмония, то есть очаговая или очаговая сливная в нижней доле легкого. Диагноз постинфарктного кардиосклероза требует указания локализации. Не следует использовать сокращения («мтс») в диагнозе. В диагнозе указана раковая интоксикация и не указана кахексия как одно из главных проявлений интоксикации.

Комментарии эксперта-патологоанатома

В патологоанатомическом диагнозе необходимо указать:

  1. Гистологический вариант рака яичника на основании срочного гистологического исследования на вскрытии, следует также указать точнее локализацию и глубину прорастания в матку. Необходимо точнее указывать группы лимфоузлов, а не «брюшной полости».

  2. Необходимо указать размеры постинфарктного рубца; при наличии рубца в области передней и задней стенок левого желудочка неясно, как могут отсутствовать рубцовые изменения в боковой стенке. Или это были два рубца? При стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий необходимо описать процент стеноза и преимущественно какой коронарной артерии.

  3. Атероартериолосклеротический нефросклероз: не указана масса почек.

  4. Нет указаний, была ли кахексия.

  5. Очаговая пневмония в нижней доле справа требует указания на конкретные сегменты легкого.

  6. Нужно указывать диаметр «бурой» кисты.


 
 

Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.