Там, где мёртвые учат живых

13 марта 2018 года в ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» состоялась клинико-анатомическая конференция на тему: «Разбор летальных случаев от пневмоний в стационарах государственных учреждений здравоохранения Тульской области в 2017 году».

Наряду с главой местного Минздрава в работе конференции приняли участие два крупных эксперта федерального уровня – представители МГМСУ им. А.И.Евдокимова: директор терапевтической клиники и заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, профессор, заслуженный деятель науки РФ А.Л. Вёрткин, а также заведующий кафедрой патологической анатомии, профессор заслуженный врач РФ О.В. Зайратьянц (фото 1).

Кроме того, в разборе приняли участие более 160 человек из всех медицинских организаций Тульской области (фото 2): главные внештатные специалисты и главные врачи медицинских учреждений региона, их заместители, а также заведующие терапевтическими отделениями поликлиник и стационаров, терапевты, патологоанатомы, судмедэксперты и узкие специалисты (пульмонологи, кардиологи, реаниматологи, фтизиатры и др).

Вместо предисловия

Ни для кого не секрет, что многие заболевания протекают, что называется, «под маской», вводя клиницистов в заблуждение. Тем не менее, и морфологам при вскрытии, вопреки распространённому мнению, далеко не всегда всё ясно. Только коллегиальный разбор летального исхода в состоянии дать докторам полноценный ответ о том, что же было с пациентом на самом деле. Таким образом, переоценить практическую значимость клинико-анатомических конференций не представляется возможным.

Ещё более полувека назад выдающийся отечественный морфолог-патолог – академик Ипполит Васильевич Давыдовский впервые предложил проведение общегородских клинико-анатомических конференций на регулярной основе с последующей регистрацией врачебных ошибок. «Основной задачей клинико-анатомических конференций должно быть не выискивание ошибок диагностики, допущенных лечащими врачами, а содружественная учёба клиницистов и патологоанатомов по повышению знаний и тех и других», - резонно полагал он.

Не следует забывать, что клинико-анатомические конференции являются незаменимой школой для молодых врачей, окончательно формируя у них клиническое мышление – основной инструмент в искусстве врачевания. «Оценка с точки зрения трёх факторов: этиологии, патологической анатомии и патофизиологии – является необходимым ингредиентом всякого клинического мышления», - справедливо утверждал в этой связи известный отечественный терапевт – академик Александр Леонидович Мясников.

Интересно, что в столичном сегменте отрасли отголоски этой блестящей идеи нашли своё применение – вот уже несколько лет ежемесячно московские доктора собираются для коллегиального и междисдиплинарного обсуждения наиболее загадочных и таинственных летальных исходов. Основной задачей такого мероприятия является отнюдь не поиск «крайнего», а совместный учебный процесс для морфологов и клиницистов.

Тульская область, что характерно, не отстаёт от столицы, проводя мульдисциплинарные клинико-анатомические разборы на регулярной основе, привлекая к участию в них коллег из других регионов.

1
Фото1. В Президиуме конференции министр здравоохранения Тульской области А.А. Третьяков и профессор Зайратьянц О.В., за трибуной – профессор Верткин А.Л.

Местные клиницисты давно уяснили, что внесение в клиническую практику объективности, доказательности и контроля невозможно без тщательного изучения летальных исходов, посредством которых, наряду с этим, осуществляется работа над ошибками клинического мышления отдельно взятых врачей, возникающими в любом клиническом исследовании, производится оценка эффективности новых методов диагностики и фармакотерапии, а также совершенствуется клинико-экспертная работа по анализу летальности для поиска методов и средств её снижения.

2
Фото 2. Во время работы конференции

«Клинико-анатомическая конференция – это высшая форма осуществления контроля качества в лечебно-диагностическом процессе не только на госпитальном, но и на всех этапах догоспитального периода», - справедливо замечает на регулярной основе в своих выступлениях профессор А.Л. Вёрткин.

«Для патологоанатома чрезвычайно важно продуктивное взаимодействие с представителями клинических специальностей. Клинико-анатомические разборы – лучшая школа для врача. Без этого невозможно преодоление наших ошибок. Уроки надо извлекать из каждого летального исхода, по возможности не допуская повторения допущенных просчётов. Только так можно научиться медицине», - целиком и полностью соглашается с коллегой профессор О.В. Зайратьянц.

Пневмония: как много в этом слове…

Главная тема прошедшей в Туле конференции – внебольничная пневмония – выбрана неслучайно. Дело в том, что, несмотря на развитие фармацевтики, клинической фармакологии и микробиологии, ежегодно по данным Росстата около 2% смертей обусловлено именно пневмонией. А среди причин смерти от всех заболеваний органов дыхания это составляет 41,3%. Проблема пневмонии является многогранной. С одной стороны, типичные жалобы (кашель, отделение мокроты, одышка, боль в груди, лихорадка), физикальные данные, свидетельствующие о консолидации лёгочной ткани, и рентгенологически выявленные инфильтративные изменения делают диагноз очевидным. С другой стороны, высокая распространенность коморбидности, иммунодефицитные состояния, развивающиеся при злоупотреблении алкоголем, наркотическими средствами, а также неблагоприятный социальный статус, поздняя обращаемость, самолечение приводят к атипичному течению пневмонии с тяжёлыми осложнениями как со стороны органов дыхания, так и системными нарушениями.
Именно на таких случаях и остановились доктора при разборе трёх больных. Надо отметить, что все пациенты были люди среднего, а значит, трудоспособного возраста. При этом, что характерно, все они входили в группы риска: двое – с отягощённым социальным фоном (злоупотребление алкоголем, нахождение в местах лишения свободы, ВИЧ-инфицированность), а третий – с коморбидной патологией (сочетание ХОБЛ и ИБС). Рецензенты в свою очередь отметили общие недочёты, которые, согласно статистике и заявлениям разных экспертов-интернистиов и пульмонологов, можно экстраполировать на ведение пациентов с пневмонией и в других регионах РФ. Среди них:

1. Неполноценный сбор анамнеза, особенно эпидемиологического и социального. Так, зачастую не указывается в каких условиях проживает и работает пациент, имеет ли вредные привычки, проводились ли те или иные прививки, при наличии инвалидности – отсутствуют данные о причине нетрудоспособности. В случае фиксации вредных привычек наиболее часто отмечается факт их наличия, тогда как в случае злоупотребления алкоголем, например, необходимо указать дату его последнего приема, бывают ли запои, абстиненция, проводилось ли лечение у нарколога и психиатра, взята ли кровь для определения концентрации этанола в крови при поступлении в стационар. Все эти данные анамнеза, безусловно, влияют на постановку этиологического диагноза, определяют прогноз заболевания и позволяют более точно подобрать эмпирическую антибактериальную терапию.

2. Недооценка тяжести состояния при поступлении пациента в стационар, не проводилась оценка по прогностическим шкалам, отсутствуют данные пульсоксиметрии, в связи с чем пациенты госпитализировались в отделения реанимации и интенсивной терапии в более поздние сроки, чем это было необходимо.

3. Отсутствие трактовки данных лабораторных исследований (не указывается анемический синдром, выраженный лейкоцитоз, резкое ускорение СОЭ, повышение азотистых шлаков) или, при наличии изменений, не проводится динамическая оценка этих лабораторных параметров, являющихся дополнительными данными к клинике заболевания. В то же время при сегодняшнем патоморфозе болезней роль лабораторных показателей невозможно не оценить. В ряде случаев – это ключ к диагнозу. Так, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы в случае пневмонии должен насторожить врача на деструктивный или абсцедирующий её характер или появление такого осложнения, как эмпиемы плевры. А это уже требует более агрессивной тактики ведения пациентов. Наличие анемии у пациента с пневмонией предполагает проведения онкологического диагностического поиска. Зачастую не используются современные диагностические методы (КТ, спирография) при наличии очевидных показаний. В этой связи нелишним будет напомнить критерии тяжести внебольничной пневмонии, которые следует указывать в каждом конкретном случае (табл. 1):

Таблица 1. Оценка тяжести внебольничной пневмонии
3.png

Важным также представляется использование критериев IDSA/ATS для решения вопроса о направлении больных в реанимационное отделение (табл. 2).

Таблица 2. «Большие» и «малые» критерии тяжелой внебольничной пневмонии для определения показаний для направления больных в ОРИТ

4

4. Рецензенты неадекватная фармакотерапия, в том числе и антибактериальная. В большинстве случаев в истории болезни не проводится динамическая оценка эффективности ее эффективности, не указываются показания при смене антибактериальных препаратов. Это обусловливает необходимость более частого привлечения к ведению пациентов с пневмонией клинических фармакологов. В этой связи можно рекомендовать использование алгоритма ведения больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе (рис. 1) и правила ведения подобных пациентов в стационаре (табл. 3.)

Рис. 1 Алгоритм веления больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе
5.png

Таблица 3. Правила ведения больных с внебольничной пневмонией в стационаре
6

5. Недостатки в формулировках клинических и заключительных диагнозов по современным и общепринятым правилам формулировки диагнозов.

В целом, идеей проведённой конференции (по незабвенному Давыдовскому) являлось отнюдь не уличить того или иного специалиста в совершённых ошибках (человеку, как известно, свойственно ошибаться), но выявить те слабые места, повлияв на которые (а это вполне реально), мы сможем значимо улучшить ситуацию в ведении пациентов с пневмонией и, как следствие, снизить летальность от этого заболевания.

Профессор Прохорович Е.А.,
к.м.н. Ховасова Н.О.,
Володарский Д.К., креативный директор РОО "Амбулаторный врач"


Возврат к списку