Поликлиническая эра

«Амбулаторный приём» – кузница кадров внутренней медицины на современном этапе

Скачать буклет в pdf

Если театр начинается с вешалки, то система здравоохранения – с первичного звена. Мировой опыт свидетельствует о том, что около 70% медицинской помощи оказывается именно на амбулаторном этапе. При этом к стационарному виду лечения прибегают лишь в тех случаях, когда это необходимо – при возникновении ургентных ситуаций или же при обострении всевозможной хронической патологии.

Так, в рамках оптимизации столичного сектора здравоохранения, проводимой на протяжении последних нескольких лет, один их акцентов был сделан на сокращение больничной сети и в то же время расширение поликлинической. Однако, как показала и продолжает демонстрировать практика, этого оказалось мало: для эффективного функционирования амбулаторного сектора необходима соответствующая подготовка врачей. А вот кто должен и, главное, сможет их подготовить должным образом – и является ключевым вопросом в сложившейся ситуации.

В тренде эпохи

Необходимо понимать, что сегодняшняя поликлиника совсем другая, нежели была вчера. Очереди пациентов, необорудованные помещения, ненужные подразделения, отсутствие алгоритмов ведения пациентов и пр. постепенно уходят в небытие. Современная поликлиника – это как новый век с изменившимися экономическими и социальными условиями. И самое главное здесь, что, в отличие от стационара поликлинические врачи находятся в автономном состоянии, тет-а-тет с больными. Как известно, в больнице у пациента есть и лечащий врач, и заведующий отделением, и кафедральный сотрудник, курирующий его. Не говоря уже о дежурных докторах. В поликлинике врач один. Проконтролировать его деятельность на сегодняшний день не представляется возможным, а ведь именно на первичное звено возложена самая большая ответственность.

Таким образом, львиная доля лечебного процесса на современном этапе ложится на весьма хрупкие поликлинические плечи. И ключевым критерием эффективности медицинской помощи на амбулаторном этапе её оказания является квалификация специалиста. К сожалению, сегодня профессиональная подготовка специалистов первичного звена в большинстве случаев оставляет желать лучшего. Проводить полноценное обучение, к которому мы привыкли, весьма проблематично вследствие большой загруженности поликлинических врачей. Создать полноценные условия доктору из амбулаторной сети весьма сложно: нет журналов, недостаточно конгрессов, интернет-ресурсов, методических пособий, ориентированных, главным образом, на поликлиницистов.

При этом современное последипломное медицинское образование, к сожалению, изменило подход к организации образовательного процесса в сторону тезисного изучения клинических рекомендаций и стандартов. Оно, как правило, проводится в виде освещения концептуальных подходов к лечению конкретной нозологической формы, в то время как клиническая база, так называемые осмотры и обсуждения больных, профессорские обходы, клинико-анатомические разборы и прочее не включаются в основную программу циклов.

И самое главное: интернатура осталась в прошлом. То, чего многие ожидали с весьма неоднозначными мыслями, свершилось. Отныне для того чтобы работать в первичном звене, достаточно окончить медицинский вуз. Таким образом, подавляющее большинство выпускников безо всякой предшествующей подготовки, знакомящей молодых специалистов с клинической медициной как таковой, окажутся в поликлинике тет-а-тет с пациентами.

Между тем, ведущие наши эксперты-интернисты уверены, что, прежде чем приступить к самостоятельной деятельности, нужно побыть какое-то время под присмотром более опытных коллег, выработать у себя принципы поведения врача, внутреннюю дисциплину, отточить клиническое мышление. Таким образом, клинически совершенно неподкованный, свежеиспечённый специалист по окончании вуза сразу пустится в самостоятельное плавание по неизведанному океану клинической науки.

Клиника в поликлинике

Возникает логичный вопрос: как же можно научить амбулаторного врача? Единственным выходом в сложившейся ситуации нам представляется создание на базе поликлиник университетских клиник, что позволит в значительной степени повысить эффективность работы докторов, развивая их клиническое мышление. Благодаря созданию подобной клиники в самые кратчайшие сроки восполнится дефицит врачебных кадров, повысится доступность и качество медпомощи. Иными словами университетская клиника в поликлинике является единственной моделью непрерывного профессионального роста врачей без отрыва от непосредственной работы.

К сожалению, системы кафедр поликлинической терапии, которые имеются практически во всех медвузах страны, совершенно недостаточно. Как правило, профессорско-преподавательский состав на базе поликлиник занимается со студентами и не имеет никакого отношения к образованию врачей. Правильное распределение обязанностей кафедральных сотрудников в поликлинике послужит значительному улучшению профилактической работы и регламентирует технологию ведения как хронических больных, так и пациентов с неотложными состояниями.

Резонно полагать, что администрация медучреждения встретит таких «кафедралов» с распростёртыми объятиями. К этому нас подводит жизнь: вследствие закрытия стационаров многие кафедры лишаются баз. Путь у них один: в поликлинику. Единственное условие – принимать полноценное участие в лечебном процессе.

А молодой врач, в свою очередь, должен понимать, что работа в поликлинике – это престижно. Это и творчество, и перспектива. Нужно уметь заинтересовать начинающего специалиста, мотивировать его. А для этого кафедральный сотрудник сам должен быть мотивирован: не формально относиться к своим обязанностям, а буквально гореть интересом к своей деятельности. Только так можно привлечь к своему делу молодёжь, тем самым обеспечивая преемственность в своей профессии. Если говорить о научной работе, то большего «клондайка», чем внутренняя медицина на амбулаторном этапе не найти.

В ногу со временем

Не следует забывать и о том, что за последние годы в амбулаторной практике появились новые вещи, о которых не говорилось раньше: паллиативная помощь, реабилитация, геронтология. Такова реальность. От этого никуда не деться. Как известно, в настоящее время сокращаются стационарные койки, всё реже происходят госпитализации по «03». Однако человек должен где-то лечиться. И место его лечения – поликлиника. А для того чтобы не обращаться туда вследствие обострения того или иного заболевания, надо заниматься профилактикой. И этот процесс должен носить обоюдный характер: от пациента зависит не меньше, чем от врача. Очень многое зиждется на комплаентности.

Что касается непосредственно приёма больного у поликлинического терапевта, то, с нашей точки зрения, предварительный диагноз врач поликлиники должен ставить, что называется, с порога: молодой пациент или пожилой, полный или худой, мужчина или женщина и т.д. Каждой такой группе в той или иной степени свойственна своя патология. Как следствие – свой алгоритм. Под стеклом на рабочем столе у врача, а также на стенах кабинета должны находиться  всевозможные подсказки – алгоритмы диагностики и ведения пациента в случае той или иной жалобы. Это в значительной степени облегчит жизнь поликлиницисту – позволит не думать о том, чего не может быть.

Врач поликлиники должен раз и навсегда уяснить, что наиболее социально значимыми заболеваниями являются сердечно-сосудистые катастрофы, хроническая обструктивная болезнь лёгких, сахарный диабет 2-ого типа, онкологические заболевания, хроническая болезнь почек, а также патология опорно-двигательного аппарата. На каждую группу из этих болезней существует простой перечень вопросов. Это должно быть в виде памятки на столе у врача. Также нельзя не сказать и о социальном уровне больных, среди которых есть злоупотребляющие алкоголем, наркоманы, мигранты, бомжи и т.д. У них свои болезни – социально обусловленные. В идеале это должно быть проскринировано сразу. С первого взгляда.

Кстати говоря, в помощь амбулаторным терапевтам на кафедре терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И.Евдокимова были специально разработаны такие «шпаргалки», предназначенные для моделирования лечебно-диагностической и профилактической концепций наиболее социально значимых внутренних заболеваний. Ничего сверхъестественного.

Также нам видится, что в коридорах медучреждения должны быть вывешены образовательные плакаты для больных. Пациенты должны быть образованными наряду с докторами. Просвещенный больной – немаловажная составляющая эффективного лечения.

Школа современного врача

Одним из наиболее значимых отраслевых событий в минувшем году стал стартовавший проект по непрерывному медицинскому образованию – аккредитации медработников. По сути – это единственный путь хоть каким-то образом регламентировать образование врача. Волей-неволей они обязаны посещать образовательные мероприятия. Нам легко об этом говорить, поскольку РОО «Амбулаторный врач» интегрировано в эту балльно-кредитную систему.  На протяжении трёх последних лет мы  проводим такие мероприятия во всех регионах нашей страны для врачей первичного звена – сессии «Амбулаторного приёма».

В этой связи под эгидой РОО «Амбулаторный врач» создаются учебники для докторов, посещающих «Амбулаторный приём», где резюмируется сказанное во время сессий – тот сухой остаток, который должен остаться в головах врачей по окончанию мероприятия. От методологии ведения амбулаторной карты и расспроса больного до тех или иных тонкостей профессии терапевта первичного звена, основанных на мультидисциплинарном подходе с учётом многообразия внутренней медицины. Для этого мы привлекаем ведущих экспертов и опиньон-лидеров в той или иной клинической области – академиков и профессоров. Ключевым фактором их выступлений является «амбулаторный» акцент изложения материала, не выходящий за рамки того, что нужно терапевту в поликлинике. Лекторы не перегружают специалистов первичного звена узконаправленной информацией.

Однако самого факта участия в наших сессиях маститых гостей отнюдь не всегда достаточно для привлечения врачей. Изложение синтетических знаний, пусть и лучшими из лучших, на протяжении нескольких часов, мало кого удержит в аудитории. Именно поэтому презентации выступающих сопровождаются отрывками из музыкальных, литературных и кинопроизведений. Наряду с этим в рамках наших сессий проходят спектакли с участием профессиональных актёров. С помощью фраз из классики мы способствуем формированию у докторов тех или иных ассоциаций, необходимых для их повседневной практики. Наряду с этим мы проводим «круглые столы» и «блиц-диалоги» в различном формате, где в ходе живой беседы обсуждаем ту или иную реальную клиническую ситуацию, делимся опытом.

Эффективно ли это? Мы создали анонимное голосование и отзывы относительно пользы наших мероприятий. Хвалить себя не всегда удобно и прилично, однако приятно констатировать, что ни одного негативного отзыва пока получено не было. Лишь тысячи благодарных писем. Более того, в случае повторного проведения нашей сессии в том или ином городе до 40% слушателей – те, кто был в прошлый раз. Это колоссальная цифра. Народ, что называется, голосует ногами, и для нас это – наивысшая награда.

Отраслевой путь в «амбулаторном» направлении – несомненно, позитивно. Расширяется поликлиническое звено. Ведь в стационарах, подчас, находится немало больных, помощь которым можно оказывать в амбулаторных условиях. Относительный негатив проводимой реформы здравоохранения последних нескольких лет состоит лишь в том, что далеко не все врачи оказались готовы к этому. Отныне терапевты – не диспетчеры, а ключевое звено в системе оказания медпомощи населению. Мы пришли к тому, что врач первичного звена должен справляться, более чем с 75% обращений пациента за медпомощью. Именно поэтому их нужно учить в срочном порядке, чем мы и занимаемся. Весьма эффективно, с нашей точки зрения.

И если, согласно известной фразе, все дороги ведут в Рим, то путь  поликлинического врача к полноценному образованию неизбежно упирается в «Амбулаторный приём». Иного маршрута просто нет.

Аркадий ВЁРТКИН

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ