Законы догоспитального пространства

Законы догоспитального пространства


«Непостижимая многопредметность ухудшает качество подготовки врача, исключая возможность сконцентрироваться на наиболее значимых, «потоковых» заболеваниях в амбулаторной практике. Эта мысль, высказанная около века назад великим отечественным интернистом профессором Максимом Петровичем Кончаловским, сегодня поистине актуальна как никогда. Так, по результатам аутопсий за 2017-2019 гг. в структуре смертности продолжают доминировать болезни сердечно-сосудистой системы. Причём помимо таких хронических форм ИБС как постинфарктный кардиосклероз и хроническая аневризма сердца, 5% принадлежит ишемической кардиомиопатии (ИКМП), пришедшей на смену совершенно неправомочному в клинической практике диагнозу «атеросклеротический кардиосклероз», - открыл очередную научно-образовательную сессию «Амбулаторный приём» её неизменный лидер – заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, заслуженный деятель науки РФ, профессор, Аркадий ВЁРТКИН.
  
                                         Что нам покажет вскрытие?
 
На клинико-анатомической конференции была представлена история болезни пациента, госпитализированного в многопрофильный столичный стационар по каналу «03» с диагнозом «декомпенсация ХСН». При поступлении – жалобы на нарастание одышки в течение недели, усиливающейся в положении лежа, отеки ног и увеличение живота в объеме, учащение мочеиспускания по ночам. В анамнезе длительный стаж неконтролируемой артериальной гипертензии, перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия. Несколько лет назад была проведена имплантация ЭКС по поводу брадиаритмии. По результатам коронароангиографии диагностировано многососудистое поражение венечных артерий с рекомендованным консервативным лечением.
 
При объективном осмотре обращало на себя внимание повышенное питание больного, цианоз губ, отеки нижних конечностей. Аускультативно – ослабление дыхания в нижних отделах справа. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, смещение верхушечного толчка влево. Ритм неправильный. ЧСС – 66 в мин. Отмечалось увеличение в объёме живота за счёт отечной ПЖК и ненапряженного асцита, гепатомегалия.
 
Лабораторно выявлена гиперкреатининемия (до 176 мкмоль/л), снижение скорости клубочковой фильтрации СКФ 25,49 мл/мин, глюкоза крови – 6,3 ммоль/л, калий – 5,6 ммоль/л. Рентгенографически – признаки  застоя по МКК, расширение границ сердца за счёт левых и правых отделов. На ЭКГ – фибрилляция предсердий, отклонение ЭОС влево, признаки очагового поражения миокарда. УЗИ: гепатомегалия, киста левой почки, асцит. ЭХО-КГ: дилатация всех камер сердца, снижение глобальной сократимости ЛЖ, ФВ 30,7%. Умеренная лёгочная гипертензия. Умеренный диффузный гипокинез стенок ЛЖ. Парадоксальное движение МЖП, небольшой выпот в полости перикарда. На фоне проводимой лекарственной терапии, сеансов изолированной ультрафильтрации сохранялась гиперкалиемия, состояние пациента ухудшалось. Несмотря на усилия врачей, пациент скончался.
   
Заключительный диагноз. Основное заболевание: ИБС: Ишемическая кардиомиопатия. Коморбидное фоновое заболевание: Ожирение II ст. Гипертоническая болезнь III ст. Осложнения: Мерцание предсердий, постоянная форма. Имплантация ЭКС по поводу брадисистолии. НК III ст. Асцит. Отек легких. Нефроангиосклероз. Сопутствующее заболевание: ДГПЖ.
   
Результаты патологоанатомического вскрытия прокомментировал заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ, главный патологоанатом Департамента здравоохранения Москвы профессор Олег Зайратьянц: «Как уже было сказано, атеросклеротический кардиосклероз в клинике – диагноз нелигитимный, это морфологический диагноз. В случае прогрессирующей патологии сердца при множественном поражении коронарных артерий, увеличенных полостях сердца и клинических симптомах застойной сердечной недостаточности, аналогичными таковым при дилатационной КМП следует подумать об ишемической кардиомиопатии (ИКМП). Выявленные морфологически гидроперикард, стеноз коронарных артерий и мелкоочаговый кардиосклероз, отек легких, мускатная печень, атеро-артериолонефросклероз, отражают тяжелое течение ИБС и ЗСН.
 
                                              Время персонализации
 
- Нынешний век назван веком персонифицированной, то есть таргетной медицины, - обратилась к аудитории профессор кафедры клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Ирина Шабалова. - С целью установления морфологического диагноза доброкачественной или злокачественной опухоли и неопухолевых поражений проводится клиническое цитологическое исследование – оценка характеристик морфологической структуры клеточных элементов в цитологическом препарате (мазке). Данный вид исследования проводится как при скрининге (видимых признаков болезни нет), так и при профилактическом осмотре (видимые признаки могут быть), а также для уточняющей морфологической диагностики, - сказала она.
   
По словам И.Шабаловой, большим достижением для практической медицины является метод жидкостной цитологии (ЖЦ) – это совокупность методов приготовления цитологических препаратов из биологических жидкостей или специально приготовленной взвеси клеток, а также способ получения монослойных цитологических препаратов из взвеси клеток в фиксирующем растворе с использованием методов центрифугирования, осаждения и/ или фильтрации. Система автоматизированного сканирования и классификации цитологических препаратов занимается поиском патологических изменений. Если патологические изменения не найдены - дается заключение об отсутствии необходимости пересмотра препаратов под микроскопом (no review), при их наличии следует трактовка обнаруженных изменений (review). Цитотехнику или врачу-цитологу остаётся только просмотреть выделенные клетки, которые компьютер идентифицировал как отличающиеся от нормы, оценить их и дать заключение. Материалом для проведения ЖЦ могут быть мазки из шейки матки, соскобы с кожи или слизистых оболочек (эксфолиативный материал) и пунктаты молочной, щитовидой желез, жидкости серозных полостей.
   
Цитохимические и иммуноцитохимические исследования позволяют определить характер патологического состояния, установить гистологическую форму поражения, верифицировать первичный очаг (при метастатических поражениях), определить рецепторы. «Гибридизация in situ флуоресцентная (FISH), хромогенная (CISH), серебром (SISH) – эти методы позволяют определить число, размер и локализацию фрагментов ДНК и РНК в цитологических препаратах. В основе методов лежит гибридизация между ДНК-зондом (нуклеотидная последовательность определенного размера, несущая флуоресцентную или цветную хромогенную метку) и комплементарным ему участком ДНК исследуемого образца», - заключила профессор.
 
                                 Мы – то, что мы едим
 
- Образ жизни формирует здоровье на 50%, из них – 30% это здоровое питание, - отметила доцент кафедры диетологии и клинической нутрициологии Медицинского института Российского университета дружбы народов Елена Никитина. - Болезни, развитие которых связано с нарушением питания, составляют 70% от показателей общей смертности. К ним относятся новообразования, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни системы кровообращения, органов пищеварения и т. д.» - подчеркнула докладчик, - «наиболее распространенные нарушения питания у населения РФ – это дефицит полиненасыщенных жирных кислот; дефицит пищевых волокон; дефицит витаминов В1, В2, фолиевой кислоты, С, Е, бета-каротина и др.; дефицит минеральных веществ (кальция, железа); дефицит отдельных микроэлементов (йода, цинка, селена).
 
Как известно, здоровое питание – это ежедневный сбалансированный рацион, полностью обеспечивающий физиологические потребности индивида в энергии, пищевых и биологически активных веществах, состоящий из пищевой продукции, отвечающей принципам безопасности и характеризующейся оптимальными показателями качества, создающий условия для нормального роста, физического и интеллектуального развития и жизнедеятельности, способствующий укреплению здоровья и профилактике заболеваний.
 
Е.Никитина сформулировала основные элементы здорового питания: безопасность продуктов питания; полноценность, калорийность и сбалансированность питания; соблюдение режимов питания.
 
- Законы здорового питания: закон рационального питания (соответствие калорийности рациона энергозатратам организма); закон сбалансированного питания (организм должен получать пищевые вещества в определенном количестве и соотношении, соответствующем физиологическим потребностям); режим питания (регулярность приёма пищи), - подытожила своё выступление доктор Никитина.
 
                                            У меня есть сердце
 
- Сердечная недостаточность (СН) определяется клинически как синдромом, при котором пациенты имеют типичные симптомы (одышка, отеки лодыжек, усталость) и признаки (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки, - подчеркнула в своё выступлении ведущий научный сотрудник отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института кардиологии им. А.Л.Мясникова Национального медицинского исследовательского центра кардиологии Минздрава России, профессор кафедры кардиологии РМАНПО, Татьяна Ускач.
    По словам Т.Ускач, повреждение миокарда, ведущее к СН может развиваться вследствие:

  1. ИБС (миокардиальный рубец, оглушение/гибернация миокарда, нарушение коронарной микроциркуляции, эндотелиальная дисфункция);
  2. Токсическое повреждение (злоупотребление веществами – алкоголь, кокаин, амфетамин, анаболические стероиды; тяжелые металлы – медь, железо, свинец, кобальт; лекарственные препараты – цитостатики (антрациклины), иммуномодуляторы (интерфероны, моноклональные антитела), антидепрессанты, антиаритмики, НПВС, анестетики; радиация);
  3. Иммунное и воспалительное повреждение (связанное с инфекцией – бактерии, вирусы, грибы, простейшие; не связанное с инфекцией – гигантоклеточный миокардит, аутоиммунные заболевания, эозинофильный миокардит);
  4. Инфильтрация (злокачественная – прямая инфильтрация и метастазы; не злокачественная – амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, болезни накопления);
  5. Метаболические нарушения (гормональные – болезни щитовидной и паращитовидных желез, гипофиза, диабет; алиментарные – дефицит тиамина, L-карнитина, Se, Fe, F, Ca, истощение, ожирение);
  6. Генетические аномалии (разнообразные формы – ГКМП, ДКМП, некомпактный миокард, АКПЖ, рестриктивная КМП);
  7. Другие состояния (гипертония, структурные дефекты клапанов и миокарда, перикардиальная и эндомиокардиальная патология, состояния с высоким выбросом, перегрузка объемом);
  8. Нарушения ритма (тахиаритмии, брадиаритмии);

 
- В нашей стране ХСН страдают свыше 12 млн человек, причём у россиян ведущая причина этой патологии – артериальная гипертония. Неуклонный рост ХСН также связан с успехами в лечении острого коронарного синдрома (ОКС) и других кардиоваскулярных заболеваний», - резюмировала спикер.
 
                                             Урологический совет терапевту
 
- Самая частая урологическая патология в практике терапевта – это инфекция мочевыводящих путей, - заявил профессор кафедры урологии МГМСУ и заведующий онкоурологическим отделением ГКБ им. СИ.Спасокукоцкого ДЗМ Константин Колонтарёв. - Согласно клиническим рекомендациям, диагностика бактериального цистита у взрослых начинается со сбора анамнеза и жалоб (частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, рези и жжение при мочеиспускании, боль над лоном, императивные позывы и т.д.), при сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие цистита у матери, связь обострения цистита с половым актом, переохлаждением ног, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет).
 
В настоящее время при неосложнённом, а также осложнённом и рецидивирующем цистите рекомендовано назначение общего анализа мочи. Проведение бактериологического исследования мочи при неосложненном цистите не рекомендовано.
 
- Очень важно понять, что при остром цистите температуры выше 37-37,3 С не бывает. Пациенты с вышеописанными жалобами и с лихорадкой нуждаются в госпитализации, акцентировал внимание коллег К.Колонтарёв.
 
В заключение своего выступления докладчик высказался о необходимости проведения скринигового анализа на простат-специфический антиген (ПСА) всем пациентам старше 50 лет, а также пациентам, имеющим близких родственников с диагнозом «рак простаты» в связи с чрезвычайно высоким уровнем заболеваемости этой патологией в нашей стране.
* * *
В мероприятии также приняли участие заведующий кафедрой пульмонологии РМАНПО профессор А.Синопальников, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ К.Дудина, заведующая отделом метаболических заболеваний суставов НИИ ревматологии им. В.А.Насоновой профессор Л.Алексеева и доцент кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Л.Ахмеджанова.
                                           Юлия ШЕВЧУК., корр. "МГ".
 
На снимке: выступает профессор А.Вёрткин



Возврат к списку