Вопреки усилиям врачей
Вопреки усилиям врачей

Вопреки усилиям врачей

Профессиональное фиаско по уважительным причинам

Несмотря на стремительный прогресс, клиническая медицина на современном этапе своего развития далеко не всегда может защитить человека от того или иного заболевания. Это обуславливается разными факторами: низкой комплаентностью пациентов и наплевательским их отношением к собственному здоровью, не самой высокой профессиональной пригодностью докторов, а также несовершенством медицинской науки для своевременной диагностики и адекватного лечения разных заболеваний. Тем не менее, летальные исходы вследствие последнего из перечисленных факторов, зачастую, вызывают академический интерес у медицинской общественности, то и дело выступая своеобразным уроком, что называется, на будущее. Да, родным и близким умершего от этого не легче, однако вынесение подобных клинических историй на широкое обсуждение профессиональной аудитории носит весьма позитивный характер.
Именно с целью предотвращения подобного рода «промахов» в качестве образовательной площадки выступила очередная московская городская клинико-анатомическая конференция, собравшая руководителей столичных медучреждений, а также главных внештатных специалистов Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) и прошедшая под председательством заместителя мэра Москвы по вопросам социального развития, профессора, заслуженного врача РФ Леонида ПЕЧАТНИКОВА. Примечательно, что в качестве почётного гостя и сопредседателя мероприятия выступил один из ведущих экспертов нашей страны в области внутренней медицины – заведующий кафедрой госпитальной терапии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, академик РАН Александр ЧУЧАЛИН.

«Практически здорова»

В октябре позапрошлого года в Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины с целью оценки уровня физического развития и решению относительно допуска к занятиям по физической культуре обратилась 19-летняя столичная жительница. В течение трёх дней молодая пациентка прошла мультидисциплинарный медосмотр в соответствии с нормативными документами.

В анамнезе – ветряная оспа, неоднократные ОРВИ, аденотомия. При осмотре – жалоб нет. По органам и системам – без патологических изменений. ЧД – 18 в мин. ЧСС – 68 в мин. АД – 115\65 мм рт. ст. Толерантна к физической нагрузке. Рентгенография органов грудной клетки – без особенностей. На ЭКГ – без патологии. При ЭхоКГ – дополнительная хорда левого желудочка. В неврологическом статусе – без патологических изменений. Офтальмолог при осмотре выявил миопический астигматизм слабой степени. В остальном – без патологии. Назначена очковая коррекция. Со стороны ЛОР-органов – без изменений. Хирург и травматолог-ортопед, в свою очередь, также не выявили патологии. Клинические анализы крови и мочи, а также биохимия крови – в норме.
На основании проведённого обследования врачом по спортивной медицине был выставлен диагноз «Практически здорова». Рекомендованы занятия физкультурой без участия в соревнованиях, а также наблюдение у офтальмолога по месту жительства с соблюдением зрительного режима.

Зловещее «вдруг»

13 месяцев спустя, вечером 11 ноября минувшего года на дом к данной пациентке родителями была вызвана бригада скорой помощи. Со слов матери, состояние больной резко ухудшилось утром. У девушки появился озноб, слабость и головную боль. В течение дня не всегда была контактна, периодически не отвечала на вопросы.
Прибывшими докторами «03» состояние было расценено как средней тяжести. Сознание сохранено. Температура тела – 37,4С. По органам и системам – без патологий. Поведение спокойное. Контакт – частичный, периодический. Речь – тихая, односложная. Отмечалась незначительная ригидность затылочных мышц. Был заподозрен вирусный энцефалит, в связи с чем юную пациентку госпитализировали в КИБ №1 ДЗМ.

В инфекционном стационаре больная была госпитализирована в отделении реанимации и интенсивной терапии. Предварительный диагноз – «Менингоэнцефалит». Проведена люмбальная пункция – ликвор интактный. Сформулировано заключение, гласившее о том, что у больной наиболее вероятен энцефалит, этиологию которого предстояло выяснить. В то же время доктора пришли к выводу, что необходимо провести дифференциальную диагностику с сосудистым поражением головного мозга, в связи с чем была назначена стандартная терапия: антибактериальная, противовирусный, гормональная и диуретическая.
На рентгенограмме органов грудной полости и ЭКГ патологии не выявлено. В общем анализе крови – без значимых изменений. Судорог не отмечалось. Дежурный инфекционист заподозрил ОНМК, однако вызванный впоследствии невролог исключил предположение коллеги. В качестве нейровизуализации на следующий день пациентке была проведена КТ головного мозга. Заключение: неспецифические изменения в обоих полушариях головного мозга. Необходима дифференциальная диагностика между воспалительным и сосудистым поражением вещества головного мозга. Был собран консилиум, который пришёл к выводу, что пациентке следует провести МРТ головного мозга с контрастированием. Лекарственная терапия – без коррекции.

Заключение по МРТ: очаги соответствуют острым инфарктам вещества мозга обоих полушарий. Сознание пациентки угнеталось. Больная была повторно осмотрена консилиумом с вовлечением невролога. Проведена дистанционная консультация с главным столичным неврологом – профессором Н.Шамаловым. Инфекционный генез заболевания исключён. Рекомендован перевод в неврологическое отделение. В этой связи, пробыв в итоге четыре дня в инфекционной больнице, пациентка по «скорой » была переведена в ГКМ им. С.П.Боткина ДЗМ с подозрением на первичный васкулит с множественными очагами поражения головного мозга сосудистого генеза.

В процессе бессмысленного поиска

В приёмном отделении «Боткинской» больницы состояние пациентки было расценено как тяжёлое. Кома. В общесоматическом осмотре значимых отклонений от нормы выявлено не было. Неврологический статус в связи с уровнем сознания адекватно оценить не представлялось возможным. Больная была госпитализирована в отделение нейрореанимации, интубирована и переведена на ИВЛ.
Проведена МР-ангиграфия сосудов головного мозга. Заключение: отсутствие сигнала кровотока по обоим интрацеребральным отделам внутренних сонных артерий, а также средней и передней мозговым артериям. Обращало на себя внимание контрастирование стенок артерий головного мозга, что позволило заподозрить васкулит. В лабораторных исследованиях – незначительные лейкоцитоз и гипергликемия, (обусловленные гормональной терапией – Д.В.). Ликвор стерилен. УЗДС артерий головы и шеи, а также ЭхоКГ – без патологии. Больная была осмотрена офтальмологом, инфекционистом, нефрологом, терапевтом, гематологом, гинекологом и урологом, которые со своей стороны не выявили существенной патологии.

Диагностический поиск был сосредоточен вокруг нескольких заболеваний: энцефалит, митохондриальная энцефалопатия, первичный тромбоз венозных синусов и инфаркт головного мозга, в связи с чем на следующий день был собран мультидисциплинарный консилиум, по мнению которого клиническая картина в наибольшей степени соответствовала множественным инфарктам головного мозга на фоне васкулита. Было предложено генетическое исследование на митохондриальную энцефалопатию. Наряду с этим больной была выполнена навигационная биопсия головного мозга, результаты которой подтвердили предположение о «свежем» ОНМК. Также было проведена КТ головного мозга, на которой отмечалось стремительное нарастание отёка мозгового вещества.
Антифосфолипидный синдром был исключён лабораторно. Кроме того, были исключены системный и герпес-ассоциированный васкулиты. Коагулограмма – без патологии. Однако на этом процесс «клинического творчества» был приостановлен. У пациентки остро наросли симптомы полиорганной недостаточности. Реанимационные мероприятия дежурной бригады докторов блока интенсивной терапии не возымели положительного эффекта. Была констатирована биологическая смерть больной на 5-е сутки пребывания в стационаре.

Заключительный клинический диагноз: «Васкулит неясного генеза с преимущественным поражением церебральных артерий. Развитие множественных ишемических инфарктов обоих полушарий головного мозга. Отёк головного мозга с вклинением его ствола в большое затылочное отверстие. Отёк лёгких. Полиорганная недостаточность».

Патологоанатомическое исследование, в свою очередь, опровергло предположения клиницистов: «Множественная артериовенозная мальформация сосудов головного мозга в бассейне передней, средней и задней мозговых и мозжечковых артерий с поражением подкорковых мозговых структур. Вторичный тромбоз прямого и поперечного синусов. Множественные ишемические инфаркты головного мозга с участками геморрагического пропитывания. Отёк головного мозга с вклинением его ствола в большое затылочное отверстие». Непосредственная причина смерти: врождённая аномалия развития церебральных сосудов – множественная артериовенозная мальформация сосудов головного мозга.

Рецензии экспертов

Сергей МОРОЗОВ, главный рентгенолог ДЗМ:
- У меня нет претензий к коллегам. Концепция визуализации имеющейся патологии выстроена совершенно верно.
Андрей ДЕВЯТКИН, главный инфекционист ДЗМ:
- Со своей стороны также не нахожу повод для критики коллег. Инфекционный генез заболевания был исключён. Дальнейшее ведение такой пациентки находилось в компетенции неврологов.
Николай ШАМАЛОВ, главный невролог ДЗМ:
- Что касается неврологической составляющей, то, в общем и целом доктора не сплоховали. Всё было выполнено своевременно. Другое дело, что помочь такой больной вряд ли возможно. К сожалению, эффективными методами профилактики и выявления такого рода патологий современная медицина не располагает. Приятно удивил междисциплинарный подход к принятию решений: это весьма позитивно.
Андрей ГРИНЬ, главный нейрохирург ДЗМ:
- К сожалению, случай фатальный, и помочь пациентке было нереально. Также нет претензий к маршрутизации больной.
Денис ПРОЦЕНКО, главный анестезиолог-реаниматолог ДЗМ:
- Коллеги сделали всё, что могли. К сожалению, этого оказалось недостаточно. Имеются лишь незначительные замечания к оформлению документации.
Олег ОРЕХОВ, главный патологоанатом ДЗМ:
- Расхождение диагнозов в данном случае вполне оправдано. Клиницистов не в чем упрекнуть.

Резюме председателей

- Я впервые присутствую на столичной клинико-анатомической конференции. Впечатление – колоссальное. Не могу не отметить высокий профессионализм столичных докторов, их неформальное отношение к пациентке. Всё чётко и согласовано, мультидисциплинарно – на западный манер, - отметил академик А.Чучалин. - Однако я ни разу не услышал термина «смерть мозга», что было бы вполне применимо к данной ситуации. На заре моей карьеры, в 60-е годы ушедшего столетия в нашей стране впервые такая патология была описана профессором А.Дамиром. Наследование при данном заболевании носит аутосомно-доминантнгый характер. К счастью, столичный сегмент отрасли располагает всем необходимым для проведения генетических исследований. Не сомневаюсь: в дальнейшем это поможет нам разработать превентивный подход к наблюдению больных с такой тяжёлой генетической патологией. К сожалению, проблема сосудистых мальформаций становится всё актуальнее для клиницистов различных специальностей, - заключил эксперт.

-  До 20 лет наша пациентка была вполне себе здоровой девушкой. И лишь небольшой изъян, казалось бы – клинически незначимый, никого не насторожил. Речь идёт о дополнительной хорде сердца, выявленной при ЭхоКГ. Ведь это, пусть и негрубый, но – порок развития, своего рода «стигма настороженности». Ведь мы с вами, уважаемые коллеги, прекрасно понимаем и знаем, что пороки развития никогда не бывают единичными.

Конечно, я не призываю всем поголовно проводить генетический анализ, однако в случаях выявления пороков развития, пусть и не на что не влияющих, врач обязан подумать о более серьёзном наследственном заболевании. Таким образом, всех пациентов с пороками развития необходимо обследовать генетически. Казалось бы – ерунда: дополнительная хорда сердца… Но именно это было предвестником столь драматической развязки в данном обсуждаемом случае, - завершил конференцию Л.Печатников.

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
обозреватель «МГ»

Источник


Возврат к списку

Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.