Терапевт поликлиники – лицо современного здравоохранения
Терапевт поликлиники – лицо современного здравоохранения

Терапевт поликлиники – лицо современного здравоохранения

Прочно входит в традицию открывать очередную научно-образовательную сессию, ориентированную, главным образом, на врачей первичного звена «Амбулаторный приём» клинико-анатомическим разбором. На этот раз главной темой для оживлённой дискуссии с многочисленной аудиторией мероприятия стала коварная проблема,  прочно и глубоко укоренившаяся в жизни россиян – алкоголизм.

«Среди десятка основных причин смерти по данным ВОЗ за нынешний год нет упоминаний об алкоголе. Случайно ли он не попал в мировую статистику?» - открыл сессию её неизменный лидер – один из ведущих интернистов нашей страны,
директор терапевтической клиники и заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, руководить Общества «Амбулаторный врач», член Президиума Российского научного медицинского общества терапевтов, профессор, заслуженный деятель науки РФ Аркадий ВЁРТКИН.

Геноцид, не иначе

- Алкогольный геноцид – это трагедия колоссального масштаба, - продолжил Аркадий Львович. - До 30% всех смертей в России, так или иначе, связаны с алкоголем. ВОЗ предупреждает об угрозе серьёзных проблем со здоровьем при употреблении свыше 8 литров чистого спирта в год на человека. В России на человека в среднем приходится 15 литров. Сегодня, в результате массового и систематического потребления населением спиртных напитков, произошёл патоморфоз многих хорошо изученных заболеваний. Алкоголь влияет на все органы и ткани, изменяя морфологическую картину и клинические проявления болезней, приводит к мультиорганным повреждениям. И наша задача – разобраться в медицинских аспектах этих повреждений, - заключил эксперт.

В этой связи хочется привести цитату знаменитого американского писателя, социалиста и общественного деятеля Джека Лондона: «Алкоголизм — это порождение варварства — мёртвой хваткой держит человечество со времен седой и дикой старины и собирает с него чудовищную дань, пожирая молодость, подрывая силы, подавляя энергию, губя лучший цвет рода людского». С классиком не поспоришь.

Градус тревоги

Клинико-анатомическому разбору подверглась история пациента, который своей короткой жизнью продемонстрировал необратимые полиорганные последствия злоупотребления алкоголем. Так, 45-летний мужчина поступил в тяжелом состоянии в реанимационное отделение одного из столичных многопрофильных стационаров с направительным диагнозом: «Цирроз печени. Желудочно-кишечное кровотечение».
Из анамнеза известно, что пациент много лет злоупотребляет алкоголем. По профессии – водитель. Последнее время не работал. Ранее неоднократно госпитализировался в разные стационары по поводу декомпенсации цирроза печени. Последняя госпитализация была месяц назад. Тогда, в связи со скоплением большого количества свободной жидкости в брюшной полости пациенту был выполнен лапароцентез. Также были выявлены выраженные диффузные изменения и увеличение в размерах печени.

При ЭГДС диагностированы смешанный гастрит, дуоденит и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Варикозное расширение вен пищевода диагностировано не было. Рентгенологически отмечалось высокое стояние купола диафрагмы за счет увеличенной печени. При колоноскопии обнаружены полипы толстой кишки, диагностирован смешанный геморрой. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика. Пациент был выписан под наблюдение терапевта по месту жительства.

Со слов родственников, на протяжении 2 недель до настоящей госпитализации пациент стал отмечать ухудшение состояния в виде нарастания отёков, увеличения объёма живота, появления желтухи. За 10 часов до госпитализации появилась рвота с примесью крови. После того, как мужчина потерял сознание, родственниками была вызвана бригада «03».
В связи с сопорозным состоянием жалоб пациент не предъявлял. Кожа и склеры желтушные, выраженный акроцианоз. Живот увеличен за счёт асцита. Отмечаются агональное дыхание и нестабильная гемодинамика. ЧСС и АД не определяются. В общем анализе крови – макроцитарная анемия и тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови – гипопротеинемия, гипербилирубинемия за счет увеличения обеих фракций, резкое увеличение ферментов печени, незначительное повышение креатинина.

Исходя из тяжести состояния, нестабильной гемодинамикой были начаты реанимационные мероприятия, которые оказались безрезультатны, констатирован летальный исход. Заключительный клинический диагноз: Хронический алкогольный цирроз. Фоновые заболевания: хроническая алкогольная поливисцеропатия, энцефалопатия, кардиопатия, полинейропатия, панкреатит. Осложнение: портальная гипертензия, кровотечение, острая постгеморрагическая анемия. Сопутствующие заболевания: полипы толстой кишки.

О результатах аутопсии сообщил врач-патологанатом городской клинической больницы им. С.И.Спасокукоцкого Департамента здравоохранения Москвы Андрей Гаврилов: «Макроскопические изменения внутренних органов типичны для больных хроническим алкоголизмом: печень характерного желтушного цвета, увеличена в размерах, с мелким нодулярным рисунком. Имеются признаки варикозного расширения вен пищевода – стенка органа пропитана измененной кровью. В просвете тонкой кишки – частично свернувшаяся кровь. Хронический индуративный панкреатит. Отек легких. Признаки алкогольной кардиомиопатии – увеличение размеров и расширение всех полостей сердца, гипертрофия миокадра, гипертрофия субэпикардиального жира и интерстициальное ожирение. Селезёнка сокращена вследствие кровопотери. Утолщение мозговых оболочек – косвенный признак алкогольной энцефалопатии. Отёк головного мозга.

Микроскопически – очаговая демиелинизация, что также косвенно может указывать на длительное токсическое воздействие алкоголя».

Всегда – настороже

- Поликлинический терапевт должен хорошо знать клинические маркеры развития цирроза, так как это меняет тактику ведения больного, - прокомментировала описанный случай доцент кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ Елена Вовк. - Это появление признаков портальной гипертензии, процесса, который сопровождается расширением вен передней брюшной стенки т.н. «головой медузы». Варикозные кровотечения из пищеводных и геморроидальных вен, а также кровотечения из мелких вен желудка, которые зачастую протекают субклинически (т.н. портальная гастропатия – Ю.Ш.), нарастание асцита, централизация кровообращения с формированием стойкой гипотонии. Перестройка обмена веществ с развитием гипогонадизма, гинекомастии у мужчин, гипертиреоза. Как правило, прогрессирующий цирроз печени ведет к снижению массы тела, дистрофии, иммунным нарушениям. Лабораторно отмечаются низкий альбумин плазмы крови, низкий протромбин, высокое значение МНО, увеличение общего билирубина при нормальной щелочной фосфатазе. Также для алкогольного поражения крови характерно развитие макроцитарной (фолиевой и В12-дефицитной) анемии. Об остром цитолизе говорит увеличение печёночных трансаминаз, - добавила она.

Разумеется, алгоритм диагностики этих состояний в амбулаторной практике должен быть достаточно чётким. Примечательно, что на сегодняшний день разработаны тесты для выявления лиц с хронической алкогольной интоксикацией. Ведь алкогольные повреждения органов, гепатозы, онкологические и сосудистые заболевания – это основные причины смертности в нашей стране. И раннее выявление таких больных – приоритетная задача амбулаторного терапевта.
- В настоящее время на плечи одного терапевта ложится огромный пласт лечебной работы, диспансеризация, экспертиза нетрудоспособности, противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение, санитарно-просветительская работа, санаторно-куротное лечение и т.д. Один терапевт ведет более 17 тыс. пациентов, имеет всего 15 минут на приём, и должен своевременно заполнять более 30 форм документации. И, к сожалению, становится очевидным то, что настоящая модель выявления социально-значимых заболеваний в рамках массовой диспансеризации не работает, - отметил А.Вёрткин. - Об этом свидетельствуют страшные цифры летальности от онкологических заболеваний в стационаре, которые попросту были «пропущены» на ранних стадиях в первичном звене. Терапевт поликлиники всегда должен помнить о факторах риска и так называемых «красных флагах» – малых признаках онкологических заболеваний. Нужно полностью изменить стратегию амбулаторного приёма и проводить скрининг социально-значимых, в частности онкологических заболеваний при каждом обращении пациента к врачу. В то же время и пациент должен готовиться к визиту в поликлинику и заранее формулировать свои жалобы и вопросы с целью минимизации затрачиваемого на прием времени, - подчеркнул профессор.

Не думай о лекарствах свысока

О роли клинической фармакологии и уменьшении рисков применения лекарственных средств рассказала главный клинический фармаколог Департамента здравоохранения Москвы, заместитель директора центра клинической фармакологии Научного центра экспертизы средств медицинского применения Минздрава Россиипрофессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Марина Журавлёва.

- Вопрос лекарственного обеспечения – один из самых сложных. От умения правильно выстроить стратегию медикаментозной терапии зависит, по сути, весь эффект лечения. Одна из важных задач – добиться рационального использования антибактериальных препаратов. Конечно, антибиотики подарили человечеству 30 лет жизни, но, в то же время, без преемственного отношения врачей стационарного и амбулаторного звеньев к этому классу препаратов в кратчайшие сроки будут достигнуты максимальные показатели резистентности и утрачена группа резерва, что мы подчас и наблюдаем, - констатировала М.Журавлёва. - Среди основных гериатрических проблем (а основной контингент амбулаторных больных – пожилые люди – Ю.Ш.) обращает на себя внимание проблема падения пациентов. Падение пожилых пациентов не только ведёт к серьезным травмам, таким как перелом шейки бедра, с последующей иммобилизацией и пр., но и является предиктором других тяжелых состояний и ранней летальности. Это особенно важно помнить при подборе медикаментозной терапии, т.к. существует ряд препаратов, способствующих увеличению количества падений у пациентов старших возрастных групп, - сказала она.

Ещё одной сложной темой, с точки зрения профессора Журавлёвой, является хронический болевой синдром. Большинство пожилых людей получают дезагрегантную или антикоагулянтную терапию и прием нестероидных противовоспалительных препаратов им категорически противопоказан, но зачастую эти люди имеют тяжелые заболевания сопровождающиеся болевым синдромом. О том, как правильно его купировать также должен помнить врач амбулаторного звена. Также по-прежнему актуальными остаются вопросы связанные с полипрагмазией у пожилых пациентов. Обычно они получают достаточно большое количество препаратов, и терапевт поликлиники должен учитывать возможности контроля побочных эффектов и взаимодействия лекарственных средств.

- Несмотря на то, что существует прямая корреляция между развитием тяжелых нежелательных реакций и количеством принимаемых лекарств, мы продолжаем лечебную тактику и в дальнейшем купируем уже те нежелательные явления, которые возникли в результате наших первичных назначений, - резюмировала М.Журавлёва.

В свою очередь, доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ Олег Талибов сообщил о неоднозначной ситуации, связанной с явлением самолечения у граждан.

- Самолечение – это лечение распространённых проблем со здоровьем средствами, специально разработанными для применения без медицинского наблюдения, которые при таком подходе признаны безопасными и эффективными. И если в 70-х годах прошлого столетия считалось, что самолечение являет собой проблему «загнивающего запада», и в Советском Союзе с этим велась активная борьба, то в наши дни ситуация  изменилась. Появилось понятие так называемого «ответственного самолечения», когда пациент диагностирует у себя те или иные состояния и принимает решение не обращаться к врачу, а самостоятельно приобрести безрецептурные лекарственные средства. У этой ситуации безусловно есть как плюсы, так и минусы. С одной стороны это снижение нагрузки на врача, с другой – риск неблагоприятных эффектов и неправильного лечения болезни, - сообщил О.Талибов.

Юлия ШЕВЧУК

Источник


Возврат к списку

Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.