Страсти по молочной железе

Страсти по молочной железе

Онкология – не только бич, но и один из главных трендов клинической медицины на современном этапе. В экономически развитых странах именно злокачественные новообразования лидируют в структуре общей смертности населения, обойдя на «крутом вираже» сердечно-сосудистые катастрофы. Более того, в этих государствах образовательная программа на предмет той или иной патологии включает в себя онкологический раздел. Иными словами, с раком в экономически развитых странах так или иначе сражаются клиницисты практически всех специальностей.

Об одной из наиболее зловещих онкологических патологий – раке молочной железы – шла речь очередной московской городской клинико-анатомической конференции, собравшей руководителей столичных медучреждений, а также главных внештатных специалистов Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) и прошедшей, по традиции, под председательством заместителя мэра Москвы по вопросам социального развития, профессора, заслуженного врача РФ Леонида ПЕЧАТНИКОВА.

Амбулаторная неразбериха

2 ноября 2015 г. к терапевту московской городской поликлиники №107 обратилась 28-летняя столичная жительница с жалобами на боли в области шейного и грудного отделов позвоночного столба, усиливающиеся при движении. Девушка считала себя больной в течение недели. При пальпации паравертебральных точек в грудном отделе позвоночника была выявлена умеренная болезненность. По остальным органам и системам – без патологии. Выставлен диагноз «Дорсопатия грудного отела позвоночника». Назначена терапия НПВС и наблюдение в поликлинике по месту жительства.

Примечательно, что за период 2013-2015 гг. пациентка «прикреплялась» к разным амбулаториям (каждый столичный житель вправе на годовое прикрепление к любой городской поликлинике, работающей в рамках ОМС, сохраняя за собой право на замену медучреждения по истечению указанного срока – Д.В.), вследствие чего была утеряна часть медицинской документации. Со слов больной, в 2010 г. в Институте хирургии им. А.В.Вишневского ей была проведена двусторонняя аднексэктомия по поводу кистозных новообразований. С тех пор молодая женщина находилась на заместительной гормональной терапии и, что характерно, не наблюдалась у гинеколога.

Очередное посещение терапевта в ГП №107 зафиксировано 3 февраля 2016 г. Пациентка жаловалась появление новообразования в области верхнего края грудины, не вызывающего болезненности при пальпации. Жалобы на боли и дискомфорт в спине сохранялись. При осмотре: в лёгких хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Молочные железы без патологических изменений при пальпации. Подмышечные, шейные, над- и подключичные лимфоузлы не увеличены. В области правого грудинно-ключичного сочленения выявлено плотное, безбелозненное, округлое, несмещаемое образование размером около 4 см в диаметре.

Диагноз: «Образование в области правого грудинно-ключичного сочленения. Дорсопатия». Назначена рентгенография органов грудной клетки, общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, консультации хирурга и гинеколога. Рекомендован приём НПВС.

В крови обращали на себя внимание лейкоцитоз и тромбоцитоз, а также повышение АСТ, АЛТ, ГГТ, ЛДГ и С-реактивного белка. На рентгенограмме органов грудной клетки справа в области грудинно-ключичного сочленения отмечалась дополнительная тень с чёткими контурами. Диагноз: «Очаговое поражение лёгких? Новообразование мягких тканей?». Назначены: КТ органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также гастроскопия.

Хирург со своей стороны исключил острую патологию. Выполненная на следующий день КТ показала следующее: картина воздушного полостного образования верхней доли левого лёгкого с наличием множественных очагов уплотнения обоих лёгких. Умеренная интроторакальная лимфоаденопатия. Признаки множественных вторичных метастазов в печени, левом надпочечнике и хвосте поджелудочной железы.

Терапевт рекомендовал провести дифференциальную диагностику между туберкулёзной и онкологической природой выявленной при КТ картины и назначил консультации онколога и фтизиатра. 2 дня спустя больная была осмотрена осмотрена гинекологом. Патологии не выявлено. Молочные железы симметричные. Пальпируемых образований нет. Осмотрена также онкологом. Проведена пункция пальпируемого новообразования для цитологического исследования. Ввиду неэффективности НПВС при купировании болевого синдрома, назначены наркотические анальгетики в соответствующем порядке.

На УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – эхо-признаки гепатомегалии, очаговых образований печени. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. При гастроскопии – поверхностный гастрит. Заключение по цитологии – цитограмма злокачественного новообразования.

3 дня спустя на приёме у терапевта больная отмечала ухудшение состояния: нарастала слабость, появилась одышка при минимальной физической нагрузке, болевой синдром персистировал, несмотря на анальгетическую терапию. При пальпации живота – болезненность в нижних его отделах. Терапевт назначил МРТ органов малого таза. Заключение: состояние после удаления яичников в 2010 г., очаговые образования (вероятно – метастазы) в крестце, костях таза, головках обоих бедренных костей, в телах позвонков поясничного отдела. Диагноз: «Метастатическое поражение без выявленного первичного очага». Рекомендована повторная консультация онколога в ГКБ №40 ДЗМ.

При пальпации правой молочной железы онколог выявил уплотнения небольшого размера. Рекомендовано гистологическое исследование для определения генеза опухоли, а также УЗИ молочных желёз. По данным иммунногистиохимического исследования выявлен инвазивный неспецифический рак 2ст. На УЗИ – в правой молочной железе нечёткая структура 16х6 мм.

Диагноз: «Инвазивный неспецифический рак правой молочной железы. Метастазы из невыявленного первичного очага 4 ст. Болевой синдром». Рекомендована госпитализация в ГКБ №40 ДЗМ для химиотерапевтического лечения.

Без шансов на выживание

9 марта 2016 г. пациентка была госпитализирована в химиотерапевтическое отделение яяяяяяяяяягкб №40. В связи с неоперабельностью выявленной патологии, онкологический консилиум стационара пришёл к заключению о необходимости химиотерапевтического лечения больной по витальным показаниям. Выставлен диагноз: «Рак правой молочной железы Т3NхM1. Множественные метастазы в лёгкие, печень, кости. Дыхательная недостаточность 2 ст. Болевой синдром. Эндогенная интоксикация».

Несмотря на проводимое лечение, 3 дня спустя дежурная бригада стационарного ОРИТ, несмотря на реанимационные мероприятия, констатировала биологическую смерть молодой женщины. Посмертный клинический диагноз «Рак правой молочной железы Т3NхM1. Множественные метастазы в лёгкие, печень, кости. Дыхательная недостаточность 2 ст. Болевой синдром. Эндогенная интоксикация» целиком и полностью совпал с патологоанатомическим заключением.

По пути в никуда

Андрей ТЯЖЕЛЬНИКОВ, главный специалист ДЗМ по первичной медико-санитарной помощи взрослому населению:

- «Чехарда» с медицинской документацией, несмотря на смену пациенткой поликлиник – недопустимое явление. Маршрутизация не только пациентов, но и их документов – неотъемлемая часть эффективного оказания медпомощи на современном этапе. Копии амбулаторной карты должны были сохраниться. Ввиду их отсутствия сделать более или менее справедливое заключение по моему профилю  не представляется возможным.

Григорий АРУТЮНОВ, главный терапевт ДЗМ:

- Изучая терапевтическую составляющую оказания медпомощи обсуждаемой пациентки, я негодовал: формальное отношение к пациентам – бич нашей медицины. У меня сложилось ощущение, что терапевты как в поликлинике, так и на дому просто-напросто не смотрели больную. Отписка – не более. Это никуда не годится. Никто не описал швы после операции 2010 года на передней брюшной стенке. Полагаю, что и многие другие записи из дневников наблюдений были взяты, что называется, «с потолка». Кроме того, совокупность результатов данных дополнительных методов обследования пациентки должна была расцениваться как неопластический синдром, чего нигде указано не было. Данные не подвергались анализу. Анамнез собран безобразно. Это – даже не фельдшеризм.

Сергей МОРОЗОВ, главный рентгенолог ДЗМ:

- В общем и целом концепция рентгенологического обследования данной больной была выстроена верна. От рентгенографии – к более высоким технологиям. Конечно, не без недочётов: так, описания результатов исследования, с моей точки зрения, сделаны не достаточно подробно, хотя в общем и целом – удовлетворительно. Пожалуй, это единственное замечание к коллегам. Также, на мой взгляд, нам необходимо развивать и активно внедрять систему раннего выявления рака молочной железы. Эта общемировая практика при должном применении, вне всякого сомнения, поможет нам в борьбе с вездесущей зловещей онкологической патологией.

Александр КОНОПЛЯННИКОВ, главный акушер-гинеколог ДЗМ:

- Возвращаясь к 2010 г., хочу заметить, что, несмотря на свой федеральный масштаб, Институт хирургии им. А.В.Вишневского – отнюдь не профильное медучреждение в данном случае ввиду отсутствия отделения гинекологии. Также хочется напомнить коллегам, что пальпация молочных желёз – их прямая обязанность. Не онколог, а гинеколог должен был первым «нащупать» опухоль в молочной железе у обсуждаемой пациентки.

Наталья ДОБРОВОЛЬСКАЯ, заведующая отделением химиотерапии Московского клинического научного центра ДЗМ:

- С онкологической точки зрения, всё было сделано правильно. К сожалению, медицина на нынешнем этапе своего развития не в состоянии сколько-либо качественно помочь этой больной. Патология развивалась классически: исподволь и проявилась уже в терминальной стадии своего развития. Раннее выявление злокачественных новообразований – болевая точка отечественной отрасли.

Марина ЖУРАВЛЁВА, главный клинический фармаколог ДЗМ:

- То, что гормонзаместительная терапия у пациентки проходила без контроля гинеколога – безобразие. Не исключаю, что эти препараты могли запустить малигнизирующий процесс. Во всяком случае – ускорить его. Хочется верить, что данный случай послужит нам уроком. 

Олег ОРЕХОВ, главный патологоанатом ДЗМ:

- По моему мнению, и цитология, и гистология должны были проводиться в одном учреждении – онкологическом. На уровне амбулаторной сети – цитологические исследования должны быть лишь в качестве динамического наблюдения ранее верифицированной патологии. Всё остальное, по моему убеждению, должно проводиться комплексно в медучреждениях онкологического профиля с последующим обсуждением в виде консилиума морфологов и клиницистов, как это происходит в экономически развитых странах.

Резюме председателя

- К сожалению, мы не можем радоваться нашим успехам в области онкологии. Связано это с тем, что уровень профессиональной подготовки отечественных онкологов, мягко говоря, не дотягивает до западных коллег. Вынужден констатировать, что наша онкологическая служба существует лишь формально. Мы не располагаем онкологами, способными выстроить диагностическую и лечебную концепцию ведению пациентов в каждом отдельно взятом случае. Подготовка специалистов такого уровня – одна из наших первоочередных задач.

Также хочу вам заметить, уважаемые коллеги, что во всём цивилизованном мире становится всё меньше хирургической составляющей в лечении онкологических пациентов. «Первыми скрипками» в данном случае выступают лучевая и химиотерапия. Это необходимо учитывать. Онкологи в нашем сознании должны перестать ассоциироваться исключительно с хирургической деятельностью.

Ну а что касается алгоритма обследования больных с раком молочной железы, то последовательность должна быть такой: пальпация, маммография, ультразвук и только потом, если необходимо, МРТ. Необходимо также понимать, что онкология стремительно развивается, в особенности – терапевтическая её составляющая. В ряде случаев рак перестал быть приговором.

В заключение хочу подчеркнуть: раннее выявление онкологических заболеваний – одна из главных задач врача любой специальности. Мэрией Москвы будут выделены специальные средства для премирования докторов, обнаруживающих злокачественные новообразования 1-2 стадии на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи населению», - завершил конференцию Л.Печатников.

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
обозреватель «МГ»

Источник


Возврат к списку

Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.