Сила амбулаторного притяжения

Сила амбулаторного притяжения

«Жизнь подражает искусству или искусство жизни – предмет страстной полемики среди культурологов. Ждут своего любителя рубенсовские грации, радуют глаз пышнотелые кустодиевские купчихи и купальщицы, забавляют публику ботеровские толстячки. Пышные формы издавна символизируют здоровье, плодородие и богатство. Но ожирение – это не пышные формы, не дань моде, не дело вкуса и не состояние души. Ожирение – это хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, как правило, имеющее высокий метаболический риск, специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания», - открыл очередную образовательную сессию «Амбулаторный приём» её         лидер – руководитель терапевтической клиники и заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, заслуженный деятель науки РФ, профессор Аркадий ВЁРТКИН.
 
Плата за перевес
 
Пренебрежение клинико-анатомическим разбором, по мнению профессора А.Вёрткина, культивирует дегенеративную медицину.
 
Пациентка 72 лет была госпитализирована в многопрофильный стационар с направительным диагнозом «гипертонический криз». Больная жаловалась на выраженную слабость и одышку при малейшей физической нагрузке, головную боль. В анамнезе – длительный стаж гипертонической болезни и неконтролируемого сахарного диабета (СД), мочекаменная болезнь с рецидивирующей инфекцией МВП. Известно, что за десять дней до настоящей госпитализации пациентка была выписана из другого стационара, куда попала в связи с декомпенсацией СД.
 
При объективном осмотре: состояние пациентки тяжелое. Обращают на себя внимание выраженный избыток массы тела (ИМТ 40,3), бледность кожных покровов, массивные отеки нижних и верхних конечностей, передней брюшной стенки, трофические изменения кожи голеней, трофическая язва конечности. Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах с двух сторон. Тахипноэ. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум во всех точках аускультации. ЧСС 95 уд. в мин, АД 100/60 мм рт.ст. Печень +2 см от края реберной дуги. Мочи не было 3 суток. Рентгенография ОГК: картина застойных явлений в малом круге кровообращения.
 
Лабораторно: азотемия (мочевина 26,6 ммоль/л, креатинин 423 мкмоль/л), резкое снижение СКФ (8,49 мл/мин), ЛДГ 708 Ед/л, КФК 310 Ед/л. В общем анализе крови – лейкоцитоз, коагулограмма – повышение Д-димер до 4000 нг/мл. По ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 127 в мин, признаки гипертрофии ЛЖ. По УЗИ отмечаются признаки гастростаза, хронического панкреатита, диффузных изменений увеличенной печени. Диагностирована киста правой почки и уплотнение паренхимы обоих почек. При транспортировке из приемного отделения состояние больной резко ухудшилось: усилилась одышка, сатурация понизилась до 82%, АД 65/40 мм рт.ст. Пациентка была переведена в ОРИТ с подозрением на ТЭЛА, инфаркт миокарда 2 типа. Анализ на тропонин – 70,0 нг/мл. Консультация нефролога: нефропатия смешанного генеза, почечная недостаточность на фоне септического состояния (трофические язвы голеней, восходящая уроинфекция). Несмотря на проводимую интенсивную терапию, больная скончалась на фоне прогрессирующих явлений сердечно-сосудистой недостаточности.
 
Патологоанатомический диагноз. Основной: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца (IV ст. 3 ст., стеноз до 65%). Фон: Сахарный диабет 2 типа: атрофия, склероз и выраженный липоматоз поджелудочной железы; диабетическая стопа: декубитальная язва пяточной области левой стопы. Артериальная гипертензия: гипертрофия миокарда (масса сердца 525 г, толщина стенки ЛЖ 3 см), артериолосклеротический и атеросклеротический нефросклероз. Ожирение II ст. (толщина подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке 8 см). Осложнения: Хроническое общее венозное полнокровие: «мускатная печень», бурая индурация легких. Анасарка. Хроническая почечная недостаточность. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Рецидивирующая тромбоэмболия сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии. Множественные геморрагические инфаркты легких. Острый субэпикардиально-интрамуральный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка сердца (давностью до 12 часов). Острое общее венозное полнокровие. Альвеолярный и интерстициальный отек легких. Отёк головного мозга. Сопутствующие заболевания: Хронический необструктивный бронхит. Эмфизема лёгких. Диффузный сетчатый пневмосклероз. Хроническая ишемия головного мозга: атрофия коры больших полушарий головного мозга, множественные мелкие гладкостенные кисты в белом веществе больших полушарий головного мозга. Киста левой почки. Атеросклероз аорты.
 
Причиной смерти пациентки явился острый инфаркт миокарда 2 типа на фоне мелкоочагового кардиосклероза.
 
Рецензентом по летальному исходу выступила доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ Елена Вовк: «В России существуют две глобальные фоновые проблемы: ожирение и алкоголизация. Фоновые заболевания у данной пациентки (ожирение, сахарный диабет), во многом определили ее судьбу. Несмотря на достаточно простые критерии постановки диагноза «метаболический синдром», в амбулаторной практике он практически не встречается. Критерии диагноза «метаболический синдром» – более трёх любых признаков из пяти: центральное ожирение, дислипидемия и триглицеридемия, артериальная гипертония, инсулинорезистентность или СД 2 типа, тромбофилия».
 
Логическим продолжением обсуждения летального исхода явилось выступление заведующего кафедрой эндокринологи и диабетологии МГМСУ профессора Ашота Мкртумяна с докладом «Вся правда об ожирении».
   
- 1,4 миллиарда человек на планете имеют избыточный вес и ожирение. С повышением индекса массы тела (ИМТ) возрастает риск развития инсулинорезистентности, СД 2 типа, артериальной гипертонии, заболеваний желчного пузыря, ночного апноэ, повышаются кардиоваскулярные риски, - посетовал А.Мкртумян. - Лишний вес осложняет течение любого внутреннего заболевания. И наоборот, избавляясь от избыточной массы тела (уменьшение ИМТ всего на 1 единицу), пациент снижает тяжесть течения основного заболевания (инсульта, инфаркта, сахарного диабета, артериальной гипертонии др.), - добавил он, заметив, что в лечении ожирения необходимо понимание причины (генетическая предрасположенность, нарушение энергетического баланса, внешние и социальные факторы), проблемы (кто должен лечить ожирение), возможностей терапевтических опций, барьеров в работе врача и возможных путей их преодоления.
 
«Земное сердце стынет вновь»
 
- Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это синдром, с появлением которого все остальные уходят на второй план, - обратился к аудитории заместитель проректора – главный научный сотрудник медицинского центра Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, профессор Вячеслав Мареев. - ХСН развивается в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях нарушения баланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем и сопровождающийся неадекватной перфузией органов и тканей организма и проявляющийся комплексом симптомов: одышкой, сердцебиением, слабостью, повышенной утомляемостью и задержкой жидкости в организме (отечным синдромом).
 
При определении диагноза ХСН используется ряд критериев: симптомы – одышка, слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение; клинические признаки – застой в легких (хрипы, Rg-картина), застой в печени, периферические отеки, тахикардия (>90-100 уд/мин), набухшие ярёмные вены, ритм галопа, кардиомегалия, эффективность лечения; объективные признаки дисфункции сердца – систолическая дисфункция (снижение сократимости), диастолическая дисфункция (повышение давления заполнения), гиперактивность нейрогормонов.
 
В.Мареев пояснил, что в настоящее время этот патологический синдром дифференцируется на ХСН с низкой фракцией выброса ЛЖ (<40%) – систолодиастолическая (снижение наполнения ЛЖ из-за снижения сократимости и «присасывающего эффекта») и с сохраненной фракцией выброса (>50%) – диастолическая, когда снижение наполнения ЛЖ происходит из-за ригидности стенок и снижения податливости (фиброз). Причём тактика лечения больных с ФВ 40-50% соответствует тактике ведения больных с низкой ФВ.
   
- Врач поликлиники должен широко использовать шкалу оценки клинического состояния больного с подсчётом баллов и определением функционального класса ХСН, а также обязательно проводить простой и наглядный тест с шестиминутной ходьбой. При подозрении на ХСН больным проводят ЭКГ и рентгенографию, Эхо-КГ, определяют уровень мозгового натрийуретического пептида. Пять основных принципов ведения больных с ХСН включают: диету (ограничение употребления поваренной соли, жидкости и калорий), режим физической активности, психологическую реабилитацию, организацию врачебного контроля, школ для больных с ХСН, медикаментозную терапию, механические, электрофизиологические и хирургические методы лечения, - заключил В.Мареев.
 
Осторожно – инфекция!
 
- Ведущую роль в ранней диагностике инфекционной патологии играет сбор эпидемиологического анамнеза. Иногда только эти данные позволяют заподозрить ту или иную инфекционную патологию, - так начала своё выступление доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ Кристина Дудина. - Врачу амбулаторного звена необходимо обратить внимание на информацию о контактах с инфекционными больными, выезде в эндемичные регионы, укусах животных, присасывании насекомых, нарушении правил личной гигиены.
   
При схожести симптомов инфекционной и неинфекционной патологии в пользу первой свидетельствуют: цикличность проявления симптомов заболевания, дебют заболевания с резкого повышения температуры тела, присоединение характерных синдромов и симптомов, лихорадка в сочетании с интоксикационным синдромом разной степени выраженности, лихорадка неясного генеза, выявление в крови или других биологических субстратах пациента возбудителя инфекционного заболевания.
 
- Не стоит думать об остром инфекционном заболевании при появлении субфебрилитета или лихорадки спустя некоторое время от момента дебюта первичных симптомов заболевания; длительности заболевания в течение нескольких месяцев и более в отсутствии сочетания типичных для инфекции синдромов; а также при наличии только специфических IgG в отсутствии других маркеров конкретного заболевания (свидетельство ранее перенесенного инфекционного процесса), - подчеркнула К.Дудина.
 
Настало время грусти и простуд
 
- Каждый взрослый человек 1-2 раза в год переносит ОРЗ. Причём синусит при ОРЗ в настоящее время рассматривается не как осложнение, а как проявление заболевания и имеет место быть в 100% случаев, -  отметил заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова профессор Валерий Свистушкин. - Присоединение бактериальной флоры (острого бактериального риносинусита) можно заподозрить при наличии минимум трех из пяти симптомов: бесцветные выделения (больше с одной стороны) и гнойный секрет в полости носа; выраженная боль в области лица (больше с одной стороны); лихорадка (>38С); повышение СОЭ, С-реактивного белка; «две волны» - т.е. ухудшение после исходно более легкой фазы заболевания, - добавил он.
   
Ещё одна из наиболее распространенных жалоб, с которой обращаются к терапевту поликлиники – это боль в горле. Существует масса причин боли в горле (инфекционные факторы, различные примеси в воздухе, курение, прием горячей или раздражающей пищи, ГЭРБ, остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.), однако, с точки зрения В.Свистушкина, следует помнить и о так называемой «отражённой боли» (заболевания щитовидной железы, невралгии языкоглоточного и/или верхнегортанного нерва, патология сердца, уха, инородные тела респираторного тракта).
 
В сопровождении хирурга
 
- Хронические заболевания вен (ХЗВ) очень распространены (до 75% в общей популяции) и имеют широкий спектр клинических вариантов, - поведал коллегам ведущий научный сотрудник отделения сосудистой хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского профессор Сергей Сапелкин. - Причем показания к хирургическому лечению есть только у 10-12% больных, а подавляющему большинству показаны консервативные мероприятия. Наиважнейшая роль в лечении ХЗВ отводится изменению образа жизни. Также важно отметить, что с учетом «хронизации проблемы» даже оперированные пациенты не являются полностью выздоровевшими от ХЗВ. Стратегические позиции при лечении ХЗВ включают консервативное (коррекция образа жизни, компрессия, фармакотерапия, местные средства) и хирургическое лечение, а также склеротерапию.
 
Хуже для мужчины нет
 
- Врачи первичного звена нередко сталкиваются с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) у своих пациентов. Причём эту патологию окружает множество мифов. Зачастую врачи ошибочно диагностируют ИМП при обнаружении бактерий, лейкоцитов, плоского эпителия, нитритов в моче, а также при помутнении и изменении запаха мочи, - напомнил коллегам-интернистам профессор кафедры урологии МГМСУ Андрей Зайцев. - Не следует недооценивать и инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), особенно у молодых пациентов. Также у женщин с бактериальным вагинозом риск развития ИМП значительно возрастает. Асимптоматическая бактериурия (АСБ) встречается у 15-20% женщин >70 лет и у 5-10% мужчин старше 65 лет и в настоящее время рассматривается как доброкачественное и иногда даже защитное состояние.
 
Тенденция к широкому и неоправданному назначению антибиотиков, утверждает А.Зайцев, приводит к нарушению кишечного микробиома, Кроме того, 95% серотонина синтезируется в ЖКТ, поэтому люди, которые бесконтрольно и беспричинно принимают антибиотики, часто испытывают симптомы тревоги.
 
Выступление коллеги продолжила заведующая кафедрой онкологии и лучевой терапии МГМСУ профессор Гелена Генс, в рамках «онкологического часа» раскрывшая тему рака предстательной железы (РПЖ).
   
- Специалист первичного звена должен знать перечень симптомов и синдромов, вызывающих подозрение на онкологическую патологию и уметь выявлять пациентов, входящих в группы высокого риска развития или наличия онкологического заболевания и направлять их к онкологу, - заявила Г.Генс.
 
Симптомы, которые могут «говорить» о РПЖ делятся на симптомы инфравезикальной обструкции (ослабление и прерывистость струи мочи; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания и пр.), симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли (гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боль) и симптомы, связанные с отдаленными метастазами (боль в костях). Диагностика включает пальцевое ректальное обследование, трансректальное УЗИ, МРТ органов малого таза, определение маркера РСАЗ, анализ крови на ПСА (ПСА – не опухолево-специфичный, а органо-специфичный маркер, его интерпретация должна проводиться с учетом различных факторов).
 
- Прогноз определяется стадией, на которой выявлен РПЖ, а также степенью дифференцировки опухоли и уровнем ПСА. Это 85-97% общая выживаемость пациентов с I-II стадией болезни после радикального лечения и 24-36 месяцев – средний период до прогрессирования на фоне лечения при выявлении РПЖ на стадии метастатического процесса, - резюмировала Г.Генс.
 

Источник


Возврат к списку