Проблема нашего времени
Проблема нашего времени

Проблема нашего времени

Особенности диагностики и лечения различных форм панкреатита.

В Москве состоялась XXIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Pancreas 2017. Как сохранить жизнь больным с патологией поджелудочной железы». Проводилась она по традиции под руководством ведущего эксперта нашей страны в области диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения, главного гастроэнтеролога Минздрава России, заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, академика РАН Владимира ИВАШКИНА.

Программа включала лекцию мастер-класса В.Ивашкина, посвящённую проблеме генетических, врождённых и наследственных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ). Кроме того, были подробно рассмотрены проблемы аутоиммунного и алкогольного панкреатита, а также ранних стадий хронического панкреатита. Детально обсуждались вопросы применения на практике национальных и международных стандартов и методических рекомендаций по диагностике и лечению экзокринной недостаточности ПЖ, в том числе методические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, была представлена оптимальная тактика обследования и выбора метода лечения заболеваний ПЖ.

Вариации на панкреатическую тему

В рамках диалога с коллегами академик Ивашкин отметил, что у всех людей без исключения есть тот или иной генетический полиморфизм, который в совокупности с другими факторами (в основном средовыми – например, курение и алкоголь) может привести к развитию панкреатита. Началось его выступление с представления различных форм панкреатита.

– Наследственный панкреатит – рецидивирующий острый или хронический панкреатит у индивидуума, в семье которого фенотип панкреатита наследуется посредством генной мутации, экспрессируемой в форме аутосомно-доминантного наследования. Панкреатит у индивидуумов, несущих генную мутацию, вызывающую аутосомно-доминантный панкреатит, также считается наследственным. Ключевое положение в диагностике наследственного панкреатита – это обнаружение аутосомно-доминантного наследования или аутосомно-доминантной мутации, - отметил В.Ивашкин.

Семейный панкреатит – это заболевание, вызываемое разными причинами и диагностируемое в семье с частотой, превышающей частоту панкреатита внутри определённой популяции. Данная форма панкреатита может возникать как при наличии генетического дефекта, так и без генной мутации.

Тропический панкреатит – форма раннего неалкогольного хронического панкреатита, диагностируемого преимущественно в тропических регионах. Нередко концентрируется среди членов одной семьи, что указывает на возможность наличия сложной семейной генетической основы. Вариантами тропического панкреатита являются фиброкалькулёзный тропический диабет и тропический болевой кальцифирующий панкреатит. Первый тип можно представить как диабет у пациента с фиброзом ПЖ и выраженной кальцификацией. Это частая форма алкогольного панкреатита. Однако тропический панкреатит является неалкогольным, то есть данная форма может напоминать алкогольный панкреатит, но, по сути, он таковым не является.

– Панкреатиты с классическим менделевским наследованием включают аутосомно-доминантный наследственный и аутосомно-рецессивный панкреатит при кистозном фиброзе. Но в целом комплексные генетические нарушения не следуют менделевским формам моногенной генетики, - подчеркнул Владимир Трофимович. - Надо помнить, что большинство случаев хронического панкреатита возникают на основе генетических нарушений. Тот или иной пациент в той или иной степени как бы «зарабатывает» свой панкреатит не только на основании средовых факторов (злоупотребление алкоголем, курением и т.д.), но и исходным полиморфизмом того или иного гена. Фенотип таких панкреатитов обусловлен полигенными мутациями в 2 и более генах или взаимодействием генетических факторов с факторами окружающей среды. При полигенных панкреатитах болезнь вызывается мутантными аллелями более чем одного гена, и при этом ни один из мутантных генов сам по себе не способен вызвать болезнь, – заключил эксперт.

О самом главном

Выделяют 3 основных категории факторов риска, которые при комбинации могут привести к возникновению панкреатита: недостаточная защита от внутритканевой активации трипсиногена (мутации генов PRSS1, CFTR, SPINK1), повторные экспозиции метаболических и средовых стрессоров (курение, злоупотребление алкоголем), а также изменённый иммунный ответ (TGF, IL-10), приводящий к ускорению фиброгенеза. Комбинация неадекватной защиты с изменённым иммунным ответом, как правило, не приводит к панкреатиту.

При сочетании метаболических и средовых стрессов с изменённым иммунным ответом заболевание также не возникает. Но если имеется комбинация метаболических и средовых стрессов с неадекватной защитой, то возможно развитие рецидивирующего острого панкреатита. А комбинация всех трёх факторов может привести к формированию хронического рецидивирующего панкреатита. Следовательно, для возникновения панкреатита необходима комбинация целого ряда факторов.

Рецидивирующий панкреатит часто наблюдается на фоне семейного гиперпаратиреодизма и семейных гиперлипидемий, которые, в свою очередь, могут приводить к развитию острого и хронического панкреатита.
Общим механизмом всех этих форм гиперлипидемического панкреатита является повышение триглицерида в сыворотке ПЖ, активация липазы, появление в избыточном количестве токсических ненасыщенных жирных кислот, которые в условиях избыточного притока кальция приводят к повреждению ПЖ и далее – к развитию панкреатита.
Ведущим методом лечения является назначение капсулированного ферментного препарата – панкреатина. Но в зависимости от тяжести внешнесекреторной недостаточности доза должна быть достаточно высокой – не менее 30-50 тыс. ед. липазы на каждый приём пищи. Кроме того, важным компонентом лечения является контроль за стеатореей, поскольку она является интегративным индикатором неблагополучия со стороны нижнесекреторной функции ПЖ. В случае неэффективности назначенной дозы панкреатина, доза увеличивается. Если увеличенная доза не приводит к должному эффекту, переходят на частый и дробный приём пищи. Чтобы повысить эффективность панкреатина, добавляют назначение ингибиторов протонной помпы с целью понизить продукцию соляной кислоты и создать в двенадцатиперстной кишке более благоприятные условия. Если и этого недостаточно, необходимо снизить потребление жира до 1 г на 1 кг веса с последующим повышением.

Общий враг

– За последние 2-3 десятилетия в большинстве стран мира происходит настоящая эпидемия хронических панкреатитов. Значительную роль здесь играют неблагоприятные факторы окружающей среды. Но, наверное, важнейшей причиной этого катастрофического увеличения частоты заболевания (в 2-3 раза) является фактор увеличения употребления алкоголя и курения. Эти 2 панкреатотоксических фактора очень тесно связаны, – начал своё выступление профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней – заведующий отделением хронических заболеваний кишечника и поджелудочной железы Первого МГМУ Олег Шифрин.

Возникают серьёзные микроциркуляторные нарушения по 2 причинам: с одной стороны, они связаны с развитием оксидативного стресса (следствие снижения уровня антиоксидантов), который приводит к нарушению микроциркуляции ПЖ. С другой стороны, алкоголь непосредственно вызывает ухудшение кровоснабжения ПЖ. Снижается защитный механизм, уменьшается выработка раствора бикарбоната, сок ПЖ сгущается, снижается активность ингибитора трипсина – важнейшего протективного механизма. Воздействие алкоголя приводит к длительному воспалительному заболеванию ПЖ, которое приводит к нарушению морфологического строения и нарушениям функций ПЖ, то есть к хроническому панкреатиту.

Хронический панкреатит уменьшает продолжительность жизни человека и в то же время резко ухудшает её качество. Прежде всего это связано с абдоминальной болью. Кроме того, качество жизни больного с алкогольным панкреатитом ухудшают нарушение трофологического статуса и панкреатогенный диабет (довольно-таки редкий фактор). Всё это приводит к развитию депрессии.

– Уровень абдоминальной боли (2-3 балла) существенно чаще приводит к развитию алгической депрессии, нежели случаи заболевания с менее выраженным уровнем абдоминальной боли. При алкогольном панкреатите развитие алгической депрессии происходит, как правило, чаще, чем при других формах. Гастроэнтерологам нередко приходится обращаться за помощью к психиатрам при ведении подобных пациентов с алкогольным панкреатитом и ввиду развития алгической депрессии, и ввиду избыточного употребления алкоголя, – добавил О.Шифрин.

У пациентов с длительным течением алкогольного панкреатита происходит существенное снижение массы тела. При алкогольном панкреатите, что характерно, факторы развития трофологической недостаточности превышают подобные факторы при других этиологических вариантах развития заболевания.

– Какие дозы алкоголя являются панкреатотоксическими? Этот вопрос остаётся дискутабельным. Во всяком случае, считается, что две трети пациентов с алкогольным панкреатитом употребляют ежедневно около 150 г чистого алкоголя. Даже относительно низкое употребление алкоголя (менее 20 г в сутки) чаще вызывает развитие панкреатита, нежели это происходит у лиц, абсолютно не употребляющих алкоголь, то есть пороговые дозы алкоголя, которые могут повреждать ПЖ, остаются неясными, – акцентировал внимание аудитории форума О.Шифрин.

Безусловно, очень важное значение придаётся генетическим факторам. Развитие морфологических изменений, прежде всего фиброза, кальциноза, также напрямую связано с дозами употребляемого алкоголя. Считается, что для развития кальциноза в целом необходимо употребление алкоголя в дозах от 80 до 120 г в сутки на протяжении по крайней мере 8-12 лет. Но это также сугубо индивидуально связано с наследственными факторами того или иного пациента.

Как правило, у одного пациента присутствует несколько панкреатотоксических факторов. Алкоголь часто соседствует с курением. Во многих случаях это равнозначные факторы, и очень трудно выделить ведущий. У ряда пациентов, злоупотребляющих алкоголем, фактор курения тем не менее превалирует. Когда они прекращают употреблять алкоголь, но продолжают курить, морфологические изменения продолжают нарастать. Даже без ассоциации с алкоголем курение у молодых пациентов в 2 раза чаще вызывает развитие заболевания, нежели у некурящих.

– Помимо курения, конечно, ведущее место имеет наследственность. Также очень важным фактором является питание. С одной стороны – высокое потребление животных жиров, а с другой – низкое потребление белков, что нередко встречается у алкоголиков, повышая вероятность развития алкогольного панкреатита, – сказал О.Шифрин.
Для того чтобы оценить, насколько выраженно человек любит алкоголь, используется всемирно известный опросник Audit. По его данным, о том, что табакокурение вредно влияет на легкие, знают практически все. То, что табакокурение снижает потенцию у мужчин, знает половина опрошенных, а то, что оно может вызвать у них развитие острого панкреатита, знают только 10% пациентов. Только 1 из 10 больных хроническим панкреатитом знает, что табакокурение – это панкреатотоксический фактор.

***
Традиционно каждая секция конференции завершается ответами на вопросы слушателей. Один из них звучал так: классическое определение лечебных подходов включает голод, холод и покой. Остаётся ли эта триада актуальной при лечении больных на стадии обострения острого панкреатита? Академик В.Ивашкин, отвечая на него, отметил, что это очень архаичная триада, примерно позапрошлого столетия. Уже в середине – конце минувшего века стало понятно, что нельзя «морить» голодом больных с панкреатитом. Поэтому показано трансназальное питание, необходимое для купирования пареза кишки, который, как правило, сопровождает панкреатит. Установить парез кишки без необходимого энтерального питания практически невозможно.

Диана БУЙНОВСКАЯ, корр. «МГ»
На снимке: выступает академик В.Ивашкин

Источник


Возврат к списку

Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.