Поликлиника нового времени
Поликлиника нового времени

Поликлиника нового времени

Львиная доля медицинской помощи населению должна оказываться в её стенах

Последние годы мы все чаще слышим об эпидемии неинфекционных заболеваний. «Болезни цивилизации» давно стали частью жизни современного общества. В их структуре заметное место принадлежит вариабельной патологии эндокринной системы (главным образом – сахарного диабета), распространённость которой возрастает в лихорадочном темпе. Так, на 1 января 2017 года в Москве зарегистрировано 770 тыс. больных с различными эндокринными заболеваниями, и всего за год их количество увеличилось на 17 тысяч человек. Причем в половине случаев речь идёт о сахарном диабете (СД), преимущественно 2 типа.
Этот, а также другие чрезвычайно актуальные вопросы внутренней медицины на современном этапе были вынесены на повестку дня очередной научно-образовательный сессии «Амбулаторный приём», состоявшейся, по традиции, под руководством директора терапевтической клиники и заведующего кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, руководителя Общества «Амбулаторный врач», профессора, заслуженного деятеля науки РФ Аркадия ВЁРТКИНА.

Какое сладкое коварство…

- В России СД страдают около 9,6 млн. человек, 350 тыс. таких пациентов зарегистрировано в Москве. Возникает вопрос, а сколько человек не знают, что больны? - определил ключевую тему первой части мероприятия профессор А.Вёрткин. - Что характерно, СД у пожилых людей имеет свои клинические особенности. Для этой категории пациентов более типично бессимптомное течение и отсутствие «понятных» жалоб на жажду и мочеизнурение, кожный зуд, потерю массы тела. Напротив, преобладают неспецифические жалобы на слабость и головокружение, повышенную утомляемость и снижение памяти. К сожалению, у пожилых людей диагноз «сахарный диабет» выносится уже на стадии поздних сосудистых осложнений. Течение диабета у пациентов этой возрастной группы сопровождается сочетанной полиорганной патологией, а определение катастрофических для сосудов гипогликемических состояний представляет немалую сложность, - констатировал профессор.

Существует и ряд лабораторных особенностей, таких как отсутствие гипергликемии натощак или умеренное изолированное повышение постпрандиальной гликемии. Примечательно, что по данным директора Института диабета Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии Минздрава России академика РАН Марины Шестаковой среди причин смертности больных СД в России превалирует хроническая сердечная недостаточность (32,3 %). Инсульты и инфаркты миокарда, онкологические заболевания, хроническая болезнь почек, инфекционные и многие другие заболевания в самых различных комбинациях и составляют клинический портрет коморбидного и даже мультиморбидного пациента с сахарным диабетом.

Вскрытие покажет

На клинико-анатомический разбор, ставший неотъемлемой частью «Амбулаторного приёма», была представлена история пациента 53 лет с направительным диагнозом «пароксизм фибрилляции предсердий неизвестной давности» с жалобами на периодическое ощущение перебоев в работе сердца, одышку.

Из анамнеза известно, что около двух лет назад у мужчины была диагностирована фибрилляция предсердий и назначена антикоагулянтная терапия, которую он по каким-то причинам не получал. В течение пяти лет отмечалось повышение артериального давления с максимальными цифрами до 160/100 мм рт.ст., гипотензивные препараты пациент принимал ситуационно. Три года назад был диагностирован сахарный диабет 2 типа, назначенный гипогликемический препарат также принимался эпизодически.

Настоящее ухудшение отмечалось в течение недели, когда появилось выраженное нарастание одышки, по поводу чего была вызвана бригада «03» с последующей госпитализацией в терапевтическое отделение стационара. Кроме того, из анамнеза жизни известно, что пациент курил по 10 сигарет в день. Объективный осмотр позволил оценить состояние госпитализированного как «средней тяжести». ЧДД 20 в мин., дыхание жёсткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичны, шумов нет, АД 140/90 мм рт.ст. По ЭКГ – нормосистолия фибрилляции предсердий. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка и признаки перенесенного в прошлом инфаркта миокарда.

В качестве основного заболевания в структуре диагноза вынесена ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (по ЭКГ). Фоновые заболевания: АГ 2-3 ст., риск 4. Нефроангиосклероз. СД 2-ого типа, декомпенсация. Осложнения: фибрилляция предсердий, постоянная форма. ХБП С3. Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит, вне обострения.

Лабораторно в биохимическом анализе крови отмечается повышение мочевины и креатинина, гипергликемия (12,5 ммоль/л). Рентгенологически выявлены признаки эмфиземы лёгких. На вторые сутки пребывания в стационаре пациент внезапно потерял сознание в туалете, АД 80/60 мм рт.ст., переведён в реанимационное отделение. На ЭКГ фибрилляция предсердий, тахиформа, полная блокада ПНПГ. Отмечается нарастание дыхательной недостаточности, снижение сатурации в связи с чем было принято решение о переводе на ИВЛ. Реанимационные мероприятия не принесли результата, была констатирована биологическая смерть.

Заключительный клинический диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неизвестой давности) на фоне гипертонической болезни, нефроангиосклероза, сахарного диабета 2 типа. Осложнения: постоянная форма фибрилляции предсердий. Причина смерти: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Хроническая болезнь почек (ХБП). Отек легких. Отек головного мозга. Сопутствующее заболевание: хронический обструктивный бронхит.

Результаты патологоанатомического вскрытия прокомментировал заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ им. А.И.Евдокимова, президент Московского и вице-президент Российского обществ патологоанатомов, заслуженный врач РФ, профессор Олег Зайратьянц: «Основные изменения в целом подтвердили клинический диагноз. На аутопсии: крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз заднебоковой стенки левого желудочка, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Причём атеросклеротические бляшки сегментарны и распределены неравномерно, что более характерно для сахарного диабета, чем для гипертонической болезни».

- Морфология диабета, - продолжил О.Зайратьянц, – это прежде всего нарушения микроциркуляции, когда артериолы фактически облитерируются (так называемый гиалиноз). В данном случае комплексное исследование позволило исключить острую ишемию миокарда и подтвердить наличие тяжелейших микроциркуляторных изменений, постинфарктный кардиосклероз. О достаточно тяжёлом течении гипертонической болезни свидетельствуют гипертрофия и увеличение массы миокарда. Замещение части паренхимы поджелудочной железы жировой тканью, что характерно, хотя и не специфично для диабета 2-ого типа. Признаки хронического общего венозного полнокровия: мускатная печень, цианотическая индурация селезёнки, почек. Атеро-артериолосклеротический нефросклероз. В области бифуркации и в просвете обеих главных ветвей лёгочной артерии обнаружены массивные тромбоэмболы, что также подтверждает заключительный клинический диагноз, причём местом образования тромбов послужили глубокие вены голени (в их просвете определяются красные обтурирующие тромбы). Конечно, в большинстве случаев, источником тромбов являются вены нижних конечностей, однако в последнее время появились данные и о таких «неожиданных» источниках, как вены таза, парапростатическая клетчатка у мужчин и даже вены верхних конечностей, - заключил эксперт.

Боль моя, ты покинь меня…

- Как известно, среди самых частых причин обращения пациента к врачу жалоба на боль в спине – вторая по частоте после ОРВИ, - отметил в начале своего выступления главный ревматолог Департамента здравоохранения Москвы, профессор кафедры ревматологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Евгений Жиляев. - По данным опросов, наличие хронической боли в спине отмечает 24% взрослого населения. Причём после эпизода острой боли около 40% пациентов продолжают её ощущать на протяжении полугода, а 62% имеют рецидивы в течение года, происходит хронизация боли. Источниками неспецифических болевых ощущений в спине могут быть как позвонки (перелом, остеомиелит, метастазы, болезнь Педжета) и межпозвонковые соединения (разрыв фиброзного кольца, артрит или артроз фасеточного сустава), так и мышцы (мышечно-фасциальные боли, энтезопатии, мышечно-тонические боли), а также невральные структуры (дискогенные, артрогенные радикулопатии, невралгии, компрессия седалищного нерва).

На кого следует обратить особое внимание терапевту? По словам Е.Жиляева, своего рода «красными флажками» для специалиста первичного звена могут послужить: анамнез злокачественной опухоли, немотивированное снижение массы тела, субфебрилитет или лихорадка, возраст старше 65 лет (высокий риск перелома позвонка), прогрессирующий неврологический дефицит и синдром конского хвоста.

- Кроме того, характер боли имеет свои особенности: внезапно возникающая аксиальная (срединная) или опоясывающая/полуопоясывающая боль, усиливающаяся при любом движении или дыхании типична для перелома позвонка; срединная боль в спине не позволяющая стоять может сигнализировать об остеопорозе или даже спондилите, - подчеркнул Е.Жиляев. - Среди причин специфической боли чаще всего встречается сакроилиит, для которого характерна боль или болезненность в проекции крестцово-подвздошного сочленения, боль носит воспалительный характер, пациенты отмечают дискомфорт при сидении, а в 50% случаев боль сопровождается синдромом грушевидной мышцы. Сакроилииты могут являться изолированной проблемой, а также могут сопровождать инфекции в малом тазу, довольно часто встречаются в рамках спондилоартритов (анкилозирующий спондилит, недифференцированный спондилоартрит, псориатический и артрит при воспалительных заболеваниях кишечника: НЯК или болезни Крона), и редко – в рамках других ревматических болезней (б. Бехчета, б. Уиппла, ревматоидный артрит). Крайне редко сакроилиит имеет инфекционный характер. 20-30% хронических болей в спине это боли воспалительного типа. Почти в половине случаев они оказываются проявлением анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева) или другого спондилоартрита. Во всех остальных случаях боль в спине, вероятнее всего, является проявлением остеоартроза межпозвоночных суставов и/или мышечного гипертонуса. Для подтверждения воспалительного характера боли в спине необходимы 4 из следующих 5 критериев: длительность более 3х месяцев, возраст пациента моложе 40 лет, постепенное начало, улучшение после выполнения физических упражнений, отсутствие улучшения в покое, характерная ночная боль с улучшением при пробуждении, - подытожил он.

На вопрос, а в каких случаях терапевт направляет пациента на консультацию ревматолога, профессор Жиляев пояснил: «Консультация ревматолога показана в случае, если боль возникает в проекции крестцово-подвздошных сочленений или в копчике (кокцидиния), если боль в спине носит воспалительный характер, если боль в спине в сочетании с болью в суставах или энтезисах (местах крепления сухожилий, связок, суставных капсул к костям – Ю.Ш.), в случае неэффективности или непереносимости ранее назначенного ревматологом лечения, а также при обострении ранее диагностированного ревматологического заболевания».

В лабиринтах венозного русла

Актуальную тему хронических заболеваний вен (ХЗВ) в практике врача-терапевта осветил ведущий научный сотрудник Института хирургии им. А.В.Вишневского, профессор Сергей Сапелкин.

- ХЗВ – это термин, который объединяет все имеющиеся нозологические формы, включая варикозную болезнь, посттромбофлебитический синдром или посттромботическую болезнь, редкие венозные формы дисплазий и флебопатии, - сказал С.Сапелкин. - Эта патология широко распространена, частота встречаемости ХЗВ достигает 75-80%. К факторам риска ХЗВ относятся генетическая предрасположенность, избыточный вес, длительное вертикальное положение тела, прием некоторых гормональных препаратов, беременность и роды. Существует несколько клинических классов ХЗВ, отражающих этапы прогрессирования этих заболеваний. Из методов диагностики на первом месте остается клиническая картина, жалобы и анамнез. Инструментальные методы – УЗИ и УЗДС являются «золотым стандартом» диагностики. В лечении одна из ведущих ролей отводится коррекции образа жизни, компрессии и фармакотерапии, в некоторых случаях проводится склеротерапия. Существует ряд простых рекомендаций для ускорения венозного кровотока и профилактики ХЗВ, самая эффективная из них – это физическая активность, - добавил он.

Страсти по пневмонии

Сообщение профессора кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГММСУ им. А.И.Евдокимова, главного клинического фармаколога САО г. Москвы Елены Прохорович касалось тактики поликлинического терапевта при подозрении на внебольничную пневмонию.

- При первом визите диагноз «внебольничная пневмония» ставится на основании жалоб на лихорадку, кашель с мокротой или без неё, одышку и боли в грудной клетке. Анамнестически это острое заболевание, - акцентировала внимание аудитории Е.Прохорович. - Необходимо оценить тяжесть состояния, для чего существуют определенные диагностические критерии, причем важно обратить внимание, что такой критерий как нарушение сознания у пожилых пациентов очень важен и может стать определяющим для дальнейшего прогноза. Степень дыхательной недостаточности на амбулаторном этапе позволяет определить проведение пульсоксиметрии.

Е.Прохорович напомнила коллегам, что диагноз пневмонии подтверждается при выявлении инфильтративных изменений в легких при рентгенологическом исследовании и при наличии не менее двух диагностических признаков. Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить диагноз, оценить распространенность процесса и прогноз. Оно проводится в начале заболевания и через 14 дней после старта антибактериальной терапии. КТ органов грудной клетки может проводиться для верификации диагноза, для выявления каких-либо осложнений, при неясной рентгенологической картине, рецидивирующем и затяжном течении пневмонии.

- Решение о госпитализации пациента принимается на основании многих критериев, например – возможности обеспечения адекватного ухода за пациентом, как правило госпитализируются коморбидные пациенты, имеющие ХОБЛ, злокачественные заболевания, сахарный диабет, ХБП, ожирение или дефицит массы тела, беременность, также большое значение имеет неэффективность стартовой терапии на амбулаторном этапе. В решении о госпитализации, конечно, должны учитываться и предпочтения пациента или его родственников, - резюмировала Е.Прохорович.

Юлия ШЕВЧУК
На снимке: профессора Е.Жиляев (слева) и А.Вёрткин

Источник


Возврат к списку

Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.