Небезнадежный блиц

Небезнадежный блиц

Как терапевту в поликлинике эффективно провести прием пациента за официально отведенные 12-15 минут?

Некоторое время назад «ЛекОбоз» опубликовал статью, посвященную искусству ведения амбулаторного приема на современном этапе отраслевого развития, в которой упоминалось несколько советов Директора терапевтической клиники и заведующего кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заслуженного деятеля науки РФ, члена Президиума Российского научного медицинского общества терапевтов, профессора Аркадия ВЕРТКИНА на тему оптимизации приема больных в условиях современной поликлиники.

Статья вызвала массу откликов в профессиональном сообществе, и мы вновь обратились к эксперту с просьбой дать подробное интервью на эту, столь актуальную, тему.

- Аркадий Львович, вы являетесь автором многих материалов на тему организации работы поликлинического терапевта, возглавляете региональную общественную организацию содействия развитию догоспитальной медицины «Амбулаторный врач». Почему эта тема так важна?
- Дело в том, что терапевт поликлиники – это особая область знаний. В медицинских вузах этому уделяется недостаточное внимание. Из вуза можно выйти со специальностью «терапевт», однако поликлинический терапевт имеет свои особенности. Несколько минут – и пациент должен уйти с диагнозом и рекомендациями. Времени мало, и врач должен иметь инструмент, как быстро оценить, что происходит с пациентом, помогает ли лечение. Эти инструменты есть, надо лишь передать их докторам.

- Каким образом, и что это за инструменты?
- Сейчас в нашей медицине актуально слово «маршрутизация», и мы решили им воспользоваться для обозначения учебных материалов в качестве инструментов. Они называются «Маршруты образования». Один из них посвящен тому, как посмотреть больного за 12 минут и обнаружить те заболевания, в которых можно разобраться, просто глядя на больного и задавая короткие вопросы, без каких-либо дополнительных исследований. Второй маршрут – основные встречающиеся симптомы, случаи, когда требуется провести минимальные, но обязательные исследования типа анализа крови. Третий – просто советы, как оптимизировать амбулаторный прием. Четвертый маршрут посвящен пропедевтике, правилам осмотра. Наконец, пятый – правила формулировки диагноза.
Лечение должно проводиться только по диагнозу, а в амбулаторных картах зачастую его или нет, или он выставлен недостаточно корректно. Есть основная болезнь, есть фон, на котором она развивается, есть осложнения, есть сопутствующие заболевания. Они должны отражаться в диагнозе. А у нас врачи могут написать просто: «гипертоническая болезнь».
Существует строгая последовательность действий: алгоритм диагностики, алгоритм лечения и алгоритм опроса. И еще оценка рисков. Более объективной информации и объективизации эффективного или неэффективного лечения и наблюдения нет.

- Я слышала ваше выступление перед врачами, когда вы говорили о неких кругах, которые помогают в постановке диагноза...
- Круг – это еще один инструмент, некая иллюстративная форма, чтобы продемонстрировать врачу свою мысль наглядно. Первый круг – это то, что мы видим, когда пациент только вошел. Возраст диктует и отсекает определенные патологии. Не надо у пожилого искать болезни молодых. У женского и мужского пола тоже свои гендерные особенности. Наркоманы, алкоголики – их проблемы написаны на лицах. Полный человек или худой – по этим параметрам тоже можно многое понять. Когда в голове складывается некий образ, некое понимание проблемы, нужно его чем-то подкрепить, а именно простыми исследованиями: анализ крови, мочи, ЭКГ, кровь на сахар, рентген. Появляется своего рода набор показателей, жалоб, симптомов, которые есть у больного, и в третьем круге мы видим, для каких болезней это характерно, в каких случаях это может возникнуть.

- В обсуждениях прошлой статьи, посвященной амбулаторному приему, некоторые врачи высказывают сомнение, что ставить диагноз можно по схеме, мол, болезнь со схемами не считается...
- Категорически не согласен. Это считают люди, которые, возможно, недостаточно понимают суть работы современной поликлиники. Смотрите сами: болезней миллион. Надо ли амбулаторному доктору знать все? Надо ли ему знать болезни, которые встречаются крайне редко? Нет. Он должен знать то, что «на потоке». Это кардиоваскулярные заболевания. ХОБЛ – курит полстраны, это актуально. Это сахарный диабет, болезни костей и суставов, это лихорадки – от чего они бывают, наконец, онкология. Вот чем надо заниматься! Впрочем, в нашей стране есть еще несколько актуальных моментов: алкоголизм, наркомания, болезни мигрантов, маломобильных пациентов – у них свои болезни, которые также надо знать. И больше ничего!
И когда понимаешь, что круг болезней очень большой, а на постановку диагноза - цейтнот, то начинаешь понимать, какие вопросы нужно задавать и куда смотреть в первую очередь. Для этого существует только один способ – алгоритм.
А чтобы все алгоритмы не держать в голове, нужно рационально использовать собственный кабинет. Сейчас на стенах и полках у врачей можно увидеть фотографии членов семьи, календари с котиками и собачками, иконы... А стены кабинета врача общей практики должны быть стандартно оформлены, каждый сантиметр должен работать на врача – плакаты, схемы-подсказки...

- Но некоторые из читавших статью обижаются, что вы предлагаете врачу поликлиники не знать всех болезней – мол, тем самым как бы подвергается сомнению уровень их образования...
- А, может, они будут обижаться на другое? На высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний? На аналогичные показатели вследствие онкопатологии? На то, что смертность от редких болезней практически отсутствует? Поликлиника создана для выявления и профилактики прежде всего тех заболеваний, от которых люди чаще всего инвалидизируются и умирают.

- Был и такой комментарий: дескать, вы сами по алгоритмам не работаете, а советы пишете по заказу «сверху», чтобы оправдать такое небольшое количество минут на осмотр пациента...
- Если бы человек, который это написал, мог побывать по утру со мной во время обхода пациентов в реанимации, он убедился бы, что я и мои коллеги, работают именно так. Любой осмотр начинается с элементарного: пол, возраст, внешний вид. У нас даже есть фильм, посвящённый искусству амбулаторного осмотра. Вот сегодня был пациент, у которого вся спина в татуировках, ни одного зуба не видно. Тюрьма? Да, действительно, выясняется, что он сидел, потом сильно пил. В этом уже и есть предварительный диагноз. Если отбывал срок, значит, переболел определенными социально ориентированными иммунодефицитными болезнями. Однако, весь его предшествующий анамнез поликлинических визитов  не был учтен, вот и пропущен туберкулез. 
Я не знаю, как можно не обращать внимания на пол и возраст! Мои учителя учили меня именно этому – первоочередному вниманию к очевидному. Если примитивно, то нельзя искать у женщины аденому предстательной железы, а у мужчины – родильную горячку.
Мы смотрели статистику в стационаре - от чего умирают люди. Создали рейтинг заболеваний, которые чаще всего заканчивались смертью. Это те болезни, о которых я говорил выше, и которые необходимо в первую очередь знать терапевту в поликлинике. Ведь эти люди, которые сегодня умерли в больнице, вчера были в поликлинике, а там их болезнь не заметили, пропустили, не обратили должного внимания. Лучше бы амбулаторные врачи тщательнее делали свою работу, чем занимались критикой…
Вот пример: поступает к нам больной, глюкоза в крови 18 ммоль\л. Это в несколько раз больше нормы. Оказывается, он случайно по телевизору услышал, что первый признак диабета – ухудшение зрения. Он говорит жене: я как раз недавно видеть хуже стал. Взял у жены глюкометр – сахар 18. Вызвали «скорую», и вот он у нас. Ранее этого больного оперировали, он бывал и в других стационарах, и в поликлинике своей неоднократно. Но нигде на повышенный сахар не обратили внимания! Как такое может быть? Многие просто не понимают ценность простых анализов. ЭКГ, глюкоза, гемоглобин, креатинин - зачастую они дают 90% диагноза. Все намного упрощается благодаря этим анализам. Но их не назначают, не видят или не понимают значения...

- Здесь почти все зависит от врача. Один заметил, другой нет. Один отправил на анализ, другой решил, что и так сойдет. Я вот недавно зашла за справкой для бассейна, меня сразу же отправили на диспансеризацию...
- Это другая, но не менее важная тема. Как добиться всеобщей диспансеризации? Бегать по улицам и тащить людей в поликлинику никто не будет, как и ходить по домам и уговаривать. Сидеть и ждать, пока сами придут, бесполезно. Поэтому единственный вариант, чтобы была массовая диспансеризация, это буквально привлекать к обследованию всех, кто зашел в поликлинику – за справкой, за больничным, да хоть дверью ошибся!
Есть пример. В больницу поступил человек с аллергией. В ходе обследования выяснилось, что у него гипертония и масса других болезней, о которых он ничего не знал. Не будь злосчастной аллергии, он бы, возможно, так и не узнал и мог бы внезапно умереть. Диспансеризация предназначена именно для таких случаев – выявить то, что пока не дало о себе знать.

- Еще один вопрос из комментариев врачей. Некоторые сетовали, что как ни оптимизируй время приема, какими инструментами не пользуйся, а от писанины, работы с документацией никуда не деться, она съедает треть всего времени...
- Да, в поликлиниках большой документооборот, но сегодня все это в электронном виде, врачам не нужно ничего писать. Конечно, приходится заносить в компьютер данные, но это можно сделать быстро. Когда приходится много писать – это не свидетельствует о высокой квалификации врача. Умение сделать краткую запись и не упустить ничего важного – признак квалификации. Наконец, строгая алгоритмизация действий, о которой мы говорили, сама по себе уже способствует значительному уменьшению «писанины».

- Аркадий Львович, 1 сентября в поликлиники придут молодые врачи – первое поколение без интернатуры. Даже если они воспользуются вашими советами, будет ли этого достаточно? В больнице такой врач всегда может посоветоваться с опытным коллегой, а в поликлинике, где он в кабинете один на один с пациентом, что делать? Не будут же они бегать в соседний кабинет каждый раз...
- Во всем есть свои плюсы и минусы. В стране есть места, где катастрофически не хватает врачей. Надо было изыскать резервы, чтобы побыстрее справиться с этой проблемой. Теперь кадровый вопрос будет решен. Уверен, что в этих учреждениях молодому специалисту помогут коллеги, постараются его научить поликлинической терапии.
Тем не менее, на мой взгляд, было бы идеально, если понятие «университетская клиника» распространится и на поликлиники, а не только на стационары. Наряду с участковыми врачами в поликлиниках могли бы работать и сотрудники клинических кафедр медицинских университетов – ассистенты, доценты и даже профессора. Один бы организовал консилиумы, другой бы следил за неотложными состояниями, а третий бы обучал молодых специалистов. В идеале – так. Сейчас этого нет, и опыта студентам явно не хватает.
Конечно, оптимизацией и советами можно помочь лишь тому, кто что-то знает. Но у сегодняшних студентов есть средства для того чтобы выйти из вуза в самостоятельное плавание по океану клинической медицины более компетентными. Самообразование, различные курсы, кружки, сессии «Амбулаторного приема» – не надо сидеть и ждать, пока всему научат, надо и самому проявлять инициативу. Нужно культивировать и развивать в себе желание быть квалифицированным врачом.

Беседовала Лидия ГРОМЕКА


Возврат к списку

Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.