Медицинская газета № 96 от 21.12.16

Медицинская газета № 96 от 21.12.16

Поликлиника или стационар?

Где лучше обучать студентов?

В статье, опубликованной в «МГ» № 90 от 30.11.2016. Её автор – Рудольф Артамонов – профессор, врач и публицист, один из немногих в стране так ярко и высокопрофессионально рассуждает о полярных направлениях развитии медицинской науки. В очередной раз им поднят на страницах «МГ» очень серьёзный разговор о враче общей практики в поликлинике.

Итак, не более чем через год выпускники медицинских вузов займут вакантные должности врача первичного звена, окунувшись в совершенно иной мир, где должна царить высокая ответственность за судьбы тысяч людей, где ежедневно в условиях дефицита времени, страховой медицины (уже даже шутка новая появилась: в новой редакции клятва Гиппократа начинается со слов: «Только при наличии страхового полиса») и документооборота необходимо понять и вникнуть в причину об-ращения больного, оценить общее состояние, поставить полноценный диагноз (а не в виде тезисов его изложить), определить риски осложнений, выбрать показанное лечение (поскольку «всякое непоказанное лечение – есть противопоказанное») и пр. Свежеиспечённым специалистам придётся поговорить, что называется, «по душам» с каждым из пациентов. А если «душа» не молода, а страданий – «букет»? А как учиться, у кого и в какое время? «Радует» только одно: проверить трудно, да и службы такой нет.

Словом, полёт под куполом цирка без страховки! И что в итоге: разбиться, не дождавшись помощи? Удовольствия мало, а главное – потерять то, ради чегобыли потрачены годы упорных тренировок в университете!

Мне представляется, что термин «амбулаторно-поликлиническая служба» (к которой все привык-ли), столь часто используемый в медицинских кругах, сегодня противопоставляется реальной жизни. Может быть лучше всюду говорить о госпитальной и внего-спитальной службе, не разделяя их? Об этом и писал мой коллега

Р.Артамонов, предлагая термин «первичное звено во вторичном». Тогда не будет «бедных» и «богатых», и в приоритетах, наконец, окажется только врач, получивший в равном объёме образование и навыки как поликлинической, так и стационарной работы. Организацию подобного образования достаточно доходчиво поясняет

Р.Артамонов. Однако по другому вопросу у Рудольфа Георгиевича иная и более пессимистичная точка зрения. Речь идёт об Универ-ситетской клинике в поликлинике. Профессор Р.Артамонов считает, что «эта форма нова и выводы делать рано».

Если говорить не о формальном объединении любого медучреждения с клиникой университета, то следует однозначно утверждать, что эта форма может существовать только при едином понимании цели и задач обоими руководителями (главным врачом и заведующим кафедрой – А.В.). Немаловажным являются их личные взаимоотношения и, конечно, грамотное распределение рабоче-го времени сотрудников (речь идёт только о высокопрофессиональных врачах) клиники и выделение учебных помещений.

Всё, что происходит в лечебном учреждении, включая педагогиче-скую и научную работу, должно проводиться непосредственно с больным. И это не «должно быть скучным, необязательным делом» (цитата Р.Артамонова). Если этого не будет, не будет и университет-ской клиники, хоть в поликлинике, хоть в стационаре. Вместе с тем, там, где есть все условия, можно творчески развивать даже то, что, на первый взгляд, представляется фантастическим.

К примеру, обучаясь в вузе, студент (завтра – терапевт или врач общей практики поликлиники) привык к утренним конференциям (особенно если они не носят формальный характер), клинико-анатомическим разборам, консилиумам и пр. И вдруг всё резко поменялось, вместо продолженного образования работа в своём кабинете, как дорога в никуда! А если иначе? Утро, в кабинете у руководителя ключевые замы и доцент университетской клиники. Приглашён один терапевт с тремя амбулаторными картами пациентов, которые были у него накануне. Опытным наставникам достаточно 2-3 минут, чтобы найти или не найти в амбулаторной карте полноценный диагноз, этапный эпикриз, обоснование терапии и пр. Ещё 2-3 вопроса о сложных больных, конфликтных ситуациях, неотложных состояниях, отказов от госпитализации и пр. Затем следуют доброжелательные рекомендации и пожелания к следующей плановой встрече через, условно, 3 недели. А на следующий день – новое действующее лицо и тот же сценарий беседы.

Всего 10 минут (!) времени – и врач свободен. Ещё 10 минут на разбор «полётов»: жалобы, ле-карственное обеспечение, активы «скорой», стационар на дому… И опять есть возможность опера-тивно исправить ситуацию, ведь в активе – сотрудники универси-тетской клиники. Уверен, что эти мини-конференции принесут не-замедлительно свои плоды и со временем станут формой учёбы.

Мне представляется (и здесь я не могу согласиться с Р.Артамоновым), что всякого рода разговоры о возможности не вскрывать умерших должны прекратиться среди врачей. И не толь-ко потому, что «должность врача вскрывать умершего, коего лечи-ли», а потому, что великие интернисты прошлых лет начинали свой медицинский путь в прозектуре. 

Сегодня, наоборот, нивелируется роль аутопсии, – основной компонент роста профессионального мастерства, развития клинического мышления, способа борьбы с субъективизмом. Организатор патологоанатомической службы в нашей стране и создатель науч-ной школы морфологов академик АМН СССР Ипполит Васильевич Давыдовский полагал, что «патологическая анатомия – это клиническая дисциплина, задача которой состоит в совместном с лечащими врачами выяснении истинной природы страдания и его нозологическая индикация». Всё сказано, осталось только от-точить искусство речи и убеждения родственников в необходимости вскрытия.

«Непрекращающиеся реформы здравоохранения побуждают искать и совершенствовать подходы в деле подготовки врачебных кадров», – как бы призывает к полемике медицинское сообщество Р.Артамонов. Именно в этой связи я и позволил себе высказать собственные соображения на эту злободневную отраслевую тему.

Аркадий ВЁРТКИН, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи

МГМСУ им. А.И.Евдокимова, профессор,

заслуженный деятель науки РФ.


Возврат к списку

Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.