И один в поле воин

Предложением взять за правило начинать каждую научно-образовательную сессию «Амбулаторный приём», ориентированную, главным образом, на врачей первичного звена, с клинико-анатомического разбора, открыл мероприятие неизменный его председатель – один из ведущих экспертов нашей страны в области внутренней медицины, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, член президиума Российского научного медицинского общества терапевтов, руководитель общества «Амбулаторный врач», заслуженный деятель науки РФ, профессор Аркадий ВЁРТКИН.

Там, где мёртвые учат живых

- Клинико-анатомическая конференция – это высшая и единственно объективная форма контроля качества лечебно-диагностической работы не только на госпитальном, но и на всех этапах догоспитального периода, - акцентировал внимание многочисленной аудитории Аркадий Львович.

По мнению эксперта, клинико-анатомический разбор  чрезвычайно важен в процессе образования и врачебной деятельности, так как позволяет уточнить все параметры патологического процесса. Ведь клинико-анатомический разбор – своего рода демократический форум молодых врачей и опытных, авторитетных специалистов, где возможен объективный анализ всех возможных ошибок и осложнений. Она проводится не для того чтобы кого-то винить, но для того, чтобы учиться и улучшать результаты лечения.

- В ряде медучреждений такие конференции проходят номинально, для разбора интересных случаев или случаев неуспешного лечения – это неправильно. Я стою на иной позиции: разбирать надо не только редкие болезни и казуистические случаи, а те, что происходят постоянно, каждый день. И в разборе таких «рутинных» ситуаций следует искать ответы на все вопросы, - считает профессор А.Верткин.

Анализ одной из таких, на первый взгляд, заурядной истории болезни пациента с сочетанной патологией и был представлен в дальнейшем.

Коморбидность – на потоке

Доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ, Наталья Ховасова представила на клинико-анатомический разбор историю своего бывшего пациента 78 лет, который поступал с подозрением на пневмонию и жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, лихорадку до 38С и нарастание одышки. Из анамнеза известно, что пациент был заядлым курильщиком (более 50 лет по 1 пачке сигарет в день), много лет страдал ХОБЛ и часто госпитализировался по поводу обострений данного заболевания. Отмечал постоянный утренний кашель, одышку и слабость.

Периодически получал ингаляции бронхолитиками. Несколько лет назад перенёс инфаркт миокарда, страдал пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Пациент почувствовал себя плохо за 10 дней до госпитализации, когда появились гнойная мокрота зеленого цвета на фоне субфебрилитета. После обращения в поликлинику, амбулаторно, принимал антибиотик широкого спектра действия и бронхолитик – без положительного эффекта. Кроме того, впоследствии начал отмечать выраженное нарастание одышки и повышение температуры до 38,5С, в связи с чем была вызвана бригада скорой помощи.

Пациент был доставлен в клинику и госпитализирован в отделение реанимации в состоянии средней тяжести, обусловленным интоксикацией и дыхательной недостаточностью. Физикальное обследование выявило пониженное питание больного, бледность кожных покровов и цианоз губ, бочкообразную форму грудной клетки, одышку с ЧДД до 23 в минуту. Аускультативно в легких жесткое дыхание, ослабленное справа, множество сухих рассеянных хрипов. АД 140/80 мм рт.ст.  Частота сердечных сокращений – 90 в мин, тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Лабораторно выявлены лейкоцитоз, незначительное повышение холестерина, мочевины и креатинина.

По данным рентгенографии: деформация легочного рисунка, пневмония в нижней доле правого легкого, расширение границ сердца. На ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов сердца, синдром S1Q3 и отклонение ЭОС вправо.

На основании имеющихся данных у пациента было диагностировано два основных заболевания: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз на фоне гипертонической болезни и ХОБЛ, хронический гнойно-обструктивный бронхит, обострение. Осложнения: недостаточность кровообращения; дыхательная недостаточность; хроническое легочное сердце; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизм неизвестной давности; ТЭЛА; пневмония в нижней доле правого легкого. Сопутствующие заболевания: хроническая ишемия головного мозга, хронический панкреатит вне обострения.

В течение суток, в отделении реанимации больной получал ингаляционную терапию и системные глюкокортикостероиды, после чего его состояние стабилизировалось, и пациент был переведен в терапевтическое отделение, где спустя сутки его состояние резко ухудшилось, стала нарастать одышка, вплоть до удушья. Последовал экстренный перевод в реанимацию, но, к сожалению, проведенные мероприятия и интенсивная терапия оказались безрезультатны, дежурная бригада ОРИТ констатировала биологическую смерть больного.

В заключительном клиническом диагнозе в качестве основного заболевания был вынесен постинфарктный кардиосклероз передней стенки левого желудочка. Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь III стадии. Сочетанное заболевание: ХОБЛ: хронический гнойный обструктивный бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Осложнения: НК II, ДН III. Хроническое легочное сердце.

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизм неизвестной давности. ТЭЛА. Пневмония в нижней доле правого легкого. Интоксикация. Отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: хроническая ишемия головного мозга. Хронический панкреатит, стадия ремиссии.

На аутопсии, что характерно, клинический диагноз нашел подтверждение: утолщение стенок бронхов, большое количество гнойного экссудата в их просвете говорили о тяжелом обострении гнойного бронхита. Отмечены обструктивная эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, участки мясистой плотности серого цвета – признаки очаговой сливной пневмонии в VIII-X сегментах правого легкого. Массивная тромбоэмболия основных ветвей легочной артерии, атеросклероз легочных артерий. Причиной тому – выраженная легочная гипертензия в течение длительного времени.

В тандеме с морфологом

- Морфолог не ставит диагноз ХОБЛ, – прокомментировал результаты вскрытия заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ, президент Московского и вице-президент Российского обществ патологоанатомов, профессор Олег Зайратьянц. - Мы можем говорить о хроническом обструктивном гнойном бронхите, обструктивной эмфиземе легких. Но признаки, указывающие на хроническую легочную гипертензию (атеросклероз легочных артерий), хроническое легочное сердце (толщина стенки правого желудочка 0,6см) являются важным фактором для подтверждения диагноза ХОБЛ на аутопсии. Сенильная, возрастная атрофия легких морфологически имеет очень похожие проявления, но она никогда не даст легочной гипертензии, - заключил эксперт.

На аутопсии были также обнаружены признаки крупноочагового постинфарктного кардиосклероза межжелудочковой перегородки, гипертрофия миокарда, стенозирующий атеросклероз аорты и коронарных артерий, острые эрозии слизистой желудка, 12перстной кишки.  Хроническое общее венозное полнокровие: мускатный фиброз печени, цианотическая индурация селезенки, почек. Красные обтурирующие тромбы глубоких вен обеих голеней. Отек головного мозга. Хроническая ишемия головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (преимущественно правой средней мозговой артерии). Хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.

- Какое же из сочетанных заболеваний превалировало? Что привело к летальному исходу?, - продолжил О.Зайратьянц. - Длительная обструктивная болезнь легких с обострением и тяжелым осложнением в виде хронической легочной гипертензии и легочного сердца или постинфарктный кардиосклероз? Да, у пациента в анамнезе был инфаркт миокарда, но был ли это инфаркт из группы ИБС или это был гипоксический некроз у больного в период обострения ХОБЛ, который дает такой же рубец? Этого мы уже никогда не узнаем. А ведь таких случаев много, и от этого зависит то, что мы поставим в причину смерти. Это одна из основ экономики здравоохранения, а не только нашей отчетности, - заключил один из ведущих морфологов нашей страны.

Чем раньше, тем лучше

Считается, что пациент с ХОБЛ может привыкнуть к одышке, приспособиться к ограничению своих физических возможностей, но постепенная и неумолимая прогрессия заболевания рано или поздно приведет к печальному финалу.

- ХОБЛ – это персистирующее ограничение воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Это и приводит к нарастанию дыхательной недостаточности. Но ХОБЛ можно выявить на ранней стадии, адекватно лечить и замедлить эту прогрессию, – отметила профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ Елена Прохорович.

Причем ранняя диагностика возможна при активном выявлении симптомов в группах риска. К экзогенным рискам относится, главным образом, курение, а также профессиональные вредности, загрязнение воздуха; эндогенные – это генетические дефекты (дефицит альфа1-антитрипсина) и пр. При постановке диагноза учитываются возраст, пол (как правило, мужской), длительный стаж курения, характерные клинические признаки и показатели спирометрии – исследования, которое позволяет подтвердить наличие нарушения бронхиальной проходимости. Оценивается функциональный статус и качество жизни больного.

- Раннее выявление таких больных, наблюдение и профилактика обострений – также задача врача первичного звена. Удивителен тот факт, что при всей очевидной необходимости спирометрического исследования для диагностики обструктивной болезни легких, ни у одного больного, поступившего к нам по СМП с обострением ХОБЛ, оно не было проведено на амбулаторном этапе, - подчеркнул А.Вёрткин.

От простого к сложному

О том, как врачу первичного звена выбрать больного для проведения коронароангиографии (КАГ) рассказал главный кардиолог Северного административного округа столицы, заведующий отделением кардиологии с блоком кардиореанимации городской клинической больницы им. В.В.Вересаева Департамента здравоохранения Москвы, доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ Заур Шогенов. Первый вопрос, который врач должен задать пациенту: снижают ли качество его жизни приступы стенокардии? Если ответ «да» – пациент отправляется на КАГ, так как важно улучшить качество жизни пациента, вне зависимости от его прогноза.

Важным моментом здесь является наличие болевого синдрома, так как существует вариант безболевой ишемии миокарда, например – у пациентов с сахарным диабетом. В таком случае во внимание принимается любой эквивалент боли: падение АД или стойкое появление одышки при небольшой физической нагрузке. Второй вопрос, который врач задает себе: насколько реваскуляризация миокарда улучшит прогноз данного больного?

- Для этого необходимо провести Эхо-КГ, оценить фракцию выброса и если она окажется менее 40% – пациенту необходимо выполнить нагрузочную пробу. Любая нагрузочная проба, подтверждающая стресс-индуцированную или спонтанную ишемию миокарда, позволяет нам настоятельно рекомендовать больному КАГ. Если же у пациента фракция выброса более или равна 40%, и нагрузочная проба положительная, то мы не имеем достаточных оснований для КАГ. В идеале это должно оцениваться поликлиническим терапевтом, - заявил доктор Шогенов.

- Существуют и неинвазивные методы оценки состояния сосудов, например МСКТ, - перехватил эстафету выступления своего коллеги заведующий отделением рентген-хирургических методов диагностики и лечения столичной ГКБ им. В.В.Вересаева, профессор кафедры рентгенохирургических методов диагностики лечения Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Сергей Семитко. - Нельзя забывать и о доступных врачу физикальных методах оценки состояния сосудов, например – измерение АД на обеих руках, так как наличие градиента говорит о поражении брахиоцефального ствола подключичной артерии, важно оценить наличие шума на сонных артериях, важно, если пульс на подколенной артерии и на стопе асимметричный или не определяется. Фактически мы имеем 80% диагноза. Также необходимо учитывать, что, если пациент уже имеет в анамнезе коронарный атеросклероз, то 20% таких больных имеют еще какие-либо локализации атеросклеротического процесса. Если терапевт поликлиники «подкован» в этих вопросах, то эффективный лечебно-диагностический процесс гарантирован, - резюмировал он.

Юлия ШЕВЧУК

Источник


Возврат к списку

Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.