Экспертный уровень. Отраслевое ядро. Терапевт – связующее звено между узкими специалистами
Экспертный уровень. Отраслевое ядро. Терапевт – связующее звено между узкими специалистами

Экспертный уровень. Отраслевое ядро. Терапевт – связующее звено между узкими специалистами

Начало начал

Как известно, предметов в медицинском вузе предостаточно, и студенты уже с первого дня обучения волей-неволей погружаются в удивительный мир фундаментальных дисциплин, на которые спустя некоторое время наслаиваются клинические. Всё логично: от теории к практике. Однако далеко не все доктора с солидным опытом практической работы за плечами хорошо подготовлены по фундаментальным дисциплинам. В частности – они совершенно, что называется, не подкованы анатомически. Ими забыт известный постулат: «Под любым симптомом в обязательном порядке лежит морфологический субстрат».

– Без последовательности при сборе анамнеза и объективного осмотра пациента не прийти к правильному диагнозу, – такими словами открыл мероприятие А.Вёрткин. – Этим навыкам предшествует освоение теоретических дисциплин на младших курсах медицинских вузов. Без знаний анатомии, физиологии и других фундаментальных наук достижение успехов на клиническом поприще не представляется возможным.

Профессор А.Вёрткин напомнил коллегам, что ещё в XVII веке известный английский врач и учёный Уильям Гарвей открыл круги кровообращения, чёткое представление о которых по сей день играет одну из главных ролей в диагностике и, как следствие, – терапии внутренней патологии. «Путаница в этих элементарных вещах – весьма актуальный пробел в подготовке специалистов. И речь идёт не только о студентах и молодых врачах, но и докторах с немалым опытом практической работы», – посетовал Аркадий Львович.

Ни для кого не секрет, что варикозное расширение вен верхних и в особенности нижних конечностей, а также тазовой области – основной источник тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Понимание того, а где же конечный пункт назначения для «оторвавшегося» тромба, после чего зачастую наступает летальный исход, определяется исключительно подготовкой врача по анатомии. «Искать тромбоэмболию, связанную с варикозной болезнью, в головном мозге – нонсенс, – отметил А.Вёрткин. – «Клондайком» тромбов в данной ситуации является правый желудочек сердца, где и начинается малый круг кровообращения.
А что делать, если без возвращения к тому, что уже на втором курсе должно, что называется, отскакивать от зубов будущих докторов, не сдвинуться с мёртвой точки? К сожалению, даже в аудитории опытных врачей приходится возвращаться к азам профессии. Повторение, как известно, – мать учения.

Последовательность – залог успеха

В экономически развитых странах врачи общей практики, частично отождествляемые с российскими терапевтами, имеют в своём арсенале наряду с прочим мобильные устройства, являющиеся носителями своего рода памяток подхода к пациентам. Такой алгоритм начинается с простых вещей, которые необходимо выполнить, прежде чем подойти к больному, чего, к сожалению, далеко не всегда происходит в нашей стране. Так, прежде всего, врачу следует вымыть руки, представиться, максимально кратко изложить суть предстоящего осмотра и получить на него согласие.

– Мы обязательно к этому придём, несмотря на дефицит времени на амбулаторный приём, разный общекультурный и профессиональный уровень врачей, знание основ медицинской этики и деонтологии и т.д., – выразил уверенность на этот счёт А.Вёрткин. – Необходимо максимально минимизировать человеческий фактор в этих вопросах, выработав некий «кодекс врача первичного звена», целиком и полностью регламентирующий взаимоотношения доктора и больного, начиная от приветствия. Всё должно быть последовательно.

Одной из главных социальных составляющих оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе в нашей стране является подчас обоюдно негативное изначальное отношения врача и пациента друг к другу: раздражённый больной приходит на приём к доктору в таком же состоянии. Тем не менее это никого не должно интересовать: человек – единственный социализированный представитель фауны. «Прежде всего, врачу следует поинтересоваться, а как пациент ощущает себя в покое? – заявил А.Вёрткин. – Не чувствует ли он в этом состоянии одышки или боли где-либо. Оценить цвет кожи лица, форму грудной клетки, состояние верхних и нижних конечностей. Необходимо также обратить внимание на всевозможные так называемые алкогольные стигмы – у «пьющих» людей, коих в нашей стране, мягко говоря, немало, совершенно другая медицина. Также, безусловно, доктор должен мгновенно оценить социальный уровень пациента – как он здоровается, общается, какой у него юмор и прочее».

Наряду с этим учёный заметил, что 12-15 минут, предназначенные для приёма больных поликлиническим терапевтом, можно очень эффективно использовать, имея соответствующую профессиональную подготовку. Профессор А.Вёрткин уверен, что последовательный подход к пациенту – от общесоматических проблем к частной патологии – можно весьма успешно применять в клинической амбулаторной практике, несмотря на кажущийся цейтнот.

– Многие из вас, уважаемые коллеги, совершено забывают о пропедевтике внутренних болезней, а между тем учебник по этому предмету, изучаемому на третьем курсе медвуза, должен быть одной из настольных книг в кабинете терапевта независимо от стажа его работы. Использование этого пособия по назначению в существенной степени сэкономит ваше драгоценное время, – посоветовал профессор. – Кроме того, если проанализировать данные пациентов о состоянии их сердечно-сосудистой системы в амбулаторных медкартах, то львиная доля написанного будет начинаться со слов «Тоны сердца приглушены. Ритмичные. Шумов нет». Некая азбука, не иначе. Однако необходимо понимать, что не бывает даже двух таких одинаковых больных. У всех всё индивидуально. Это – напрасный труд, а не экономия времени. Никакой смысловой нагрузки такая запись не несёт.

Коллега – коллеге

Путь пациента к узкому специалисту в амбулаторном сегменте отрасли с недавних пор лежит через поликлинического терапевта. Именно от эффективного взаимодействия последнего со своими коллегами, сконцентрированными на диагностике и лечении более узкого спектра патологий, зависит своевременность оказания специализированной помощи. Как и наоборот. Нередки случаи, когда пациенты узких специалистов нуждаются в общетерапевтической консультативной помощи. С целью поддержания столь эффективного клинического симбиоза перед аудиторией интернистов вслед за профессором А.Вёрткиным выступили представители узких специальностей.

– Общее число врачей-инфекционистов в нашей стране не достигает и 5 тыс. специалистов, – заявила главный инфекционист Минздрава России, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ Ирина Шестакова. – На амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медпомощи из пациентов общетерапевтического профиля около 40% страдают той или иной инфекционной патологией. Ежегодно 2 млрд людей в мире заболевают каким-либо инфекционным заболеванием. И это – в век сражения с неинфекционными социально-значимыми болезнями (НИЗ). Только в позапрошлом году экономический ущерб от инфекционной патологии для РФ оценивался в 550 млрд руб. – таковы данные Роспотребнадзора. Более 80% этой суммы находятся в «активе» ОРВИ, с которыми так часто сталкиваются терапевты поликлиник. К сожалению, в российских поликлиниках нет кабинетов инфекционистов. Именно в этой связи эта нагрузка ложится на терапевтов, от профессионализма которых зависит судьба таких пациентов. В некоторых регионах нашей страны до 75% больных инфекционными патологиями обращаются в амбулаторную сеть лишь на поздних стадиях своих заболеваний. На мой взгляд, в амбулаторных медучреждениях должны быть кабинеты врачей-инфекционистов. С моей точки зрения, от этого будет двойная польза: пациенты получат более квалифицированную помощь в случае возникновения той или иной инфекционной патологии, а доктора первичного звена сконцентрируются на ведении больных с НИЗ.

– Именно врач первичного звена определяет дальнейшую тактику ведения пациентов, – начал своё выступление заведующий эндоскопическим отделением городской клинической больницы им. С.И.Спасокукоцкого Департамента здравоохранения Москвы Леонид Домарев.

– Современная эндоскопия – один из самых эффективных и безопасных высокотехнологичных методов оказания медпомощи. Необходимо понимать, что для выполнения той или иной диагностической или лечебной манипуляции совершенно не показана госпитализация больного. Наши коллеги весьма эффективно работают в поликлиниках. Мне кажется, что наряду с прочим одной из задач, стоящих перед современными амбулаторными медиками, является убеждение пациентов в том, что амбулаторное оказание медпомощи всегда предпочтительнее стационарного при условии, что к последнему нет показаний. Широкая информированность врачей первичного звена позволяет точно и, что самое главное, своевременно установить правильный диагноз, назначить минимально инвазивные диагностику и лечение и провести быструю реабилитацию больного, в значительной степени улучшив качество его жизни.

Не только красота

– Косметология – одно из наиболее бурно развивающихся направлений клинической медицины на современном этапе. Нам крайне необходимо эффективное взаимодействие с докторами других специальностей, в особенности – с интернистами, – обратилась к аудитории доцент кафедры пластической и реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Алиса Шарова. – Вопросы, нередко возникающие в нашей ежедневной клинической практике, мы подчас не в состоянии решить самостоятельно. К сожалению, по сей день к нашей специальности далеко не все коллеги относятся серьёзно. Более того, нередки случаи пренебрежительного отношения к косметологии.

Между тем хорошо известно определение здоровья человека: согласно ВОЗ, здоровье – это совокупность физического, психического и социального благополучия. Современному человеку недостаточно быть соматически здоровым. Он хочет привлекательно выглядеть. Кроме того, многие врачи просто-напросто не желают «связываться» с пациентом после того, как узнают о том, что он провёл какую-либо косметическую процедуру, целиком и полностью обвиняя косметолога во всех без исключения проблемах больного. Между тем не так давно в Казани был проведён анализ обращаемости пациентов в клиники эстетической медицины и общесоматические медучреждения. Оказалось, что те жалобы, с которыми пациенту приходят к косметологу, более чем в 60% случаев являются проявлениями серьёзной внутренней патологии: сахарный диабет 2-го типа, гипотиреоз, венозная недостаточность, хронические заболевания ЖКТ. Однако пациент с такими жалобами приходит отнюдь не к терапевту, а к косметологу, полагая, что данные проблемы – следствие неэффективных косметологических манипуляций, проведённых ранее.

По результатам этого исследования в Казани был внедрён скрининг на уровень АД, глюкозы и холестерина в крови, а также на ранние когнитивные расстройства, который в обязательном порядке проводится пациентам клиник эстетической медицины столицы Татарстана. Это в значительной степени поспособствовало своевременному направлению таких больных к терапевту с целью дальнейшей терапии и профилактики выявленной патологии, что в значительной степени улучшило ключевые показатели общественного здоровья в регионе.

– Таким образом, косметолог подчас может оказаться своего рода фильтром, впервые выявляющим ту или иную внутреннюю патологию у пациента и отправить его к терапевту. Я убеждена, что такое сотрудничество пойдёт только на пользу, – резюмировала А.Шарова.

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
обозреватель «МГ».


Возврат к списку

Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.