ЕГО ВЕЛИЧЕСТВО ДИАГНОЗ

ЕГО ВЕЛИЧЕСТВО ДИАГНОЗ

Правильная и своевременная постановка которого – залог эффективного ведения пациентов

В ГКБ им. С.И.Спасокукоцкого Департамента здравоохранения Москвы под председательством заведующего кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И.Евдокимова, руководителя Общества «Амбулаторный врач», профессора, заслуженного деятеля науки РФ Аркадия ВЁРТКИНА состоялась очередная клинико-анатомическая конференция, посвящённая разбору умерших вне стационара больных в Северного административного округа столицы. По традиции аудиторию мероприятия составили руководители поликлиник и амбулаторных центров САО, приглашённые руководители амбулаторных медучреждений из Южного, Юго-Восточного и Юго-западного столичных округов, а также представители Дирекции по координации деятельности медицинских организаций ДЗМ: так, сопредседателем конференции выступила Галина ПАНЧЕВА – начальник отдела по работе с САО г. Москвы.

На конкретных примерах

В рамках мероприятия было рассмотрено 30 летальных исходов с последующей аутопсией. Рецензентами выступили сотрудники кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И.Евдокимова, представляющей на протяжении многих лет не только ядро лечебной деятельности терапевтического профиля ГКБ им. С.И.Спасокукоцкого, но и своего рода консультативно-образовательный центр для амбулаторных медучреждений САО г. Москвы.

Открывая конференцию, профессор А.Вёрткин подчеркнул, что усилиями сотрудников возглавляемой им кафедры была подготовлена памятка, посвящённая современным правилам формулировки диагноза, получить которую в своё распоряжение может каждый, оставив свой электронный адрес.

- Практическую значимость клинико-анатомических конференций переоценить нереально. Лучшие представители нашей с вами, уважаемые коллеги, профессии были буквально взращены на них, - отметил Аркадий Львович. – Главной целью врачебной деятельности является постановка диагноза. В его отсутствии никакое лечение не может обсуждаться. Методологически диагноз состоит из ряда слагаемых: основное заболевание, фоновая патология, сопутствующие болезни и осложнения – абсолютная структуризация. Единственный способ проверки правильной постановки клинического диагноза – патологоанатомическое исследование, что, к сожалению, не всегда происходит в случае смерти пациента вне стационара. Иными словами – поликлинические доктора не имеют возможности проверить объективность поставленного диагноза, они лишены такого учебного пособия – наиболее информативного и показательного, с моей точки зрения, - посетовал он.

Эксперт привёл интересный клинический пример. Так, в один из многопрофильных столичных стационаров поступил пациент 58 лет с небольшим лет. Больной предъявлял жалобы на боли в области грудной клетки, преимущественно – с левой стороны, а также одышку, не связанную с физической нагрузкой и общую слабость, появившиеся в течение двух недель. Ранее за медпомощью не обращался, несмотря, на эпизодические повышения артериального давления. На ЭКГ, кроме неполной блокада правой ветви пучка Гиса, других изменений не отмечалось. Мужчина был госпитализирован по «03» с диагнозом «Гипертонический криз» в отделение кардиореанимации, была назначена необходимая терапия. Однако 3 часа спустя больной потерял сознание. Реанимационные мероприятия положительного эффекта не возымели. Была констатирована биологическая смерть пациента. Посмертный клинический диагноз звучал таким образом: «Острый инфаркт миокарда на фоне гипертонической болезни, осложнённый ТЭЛА и отеком головного мозга».

Казалось бы – всё очевидно: острое начало, болевой синдром, удушье, перегрузка правых отделов сердца и внезапная смерть у «сосудистого» больного. Вывод клиницистов, учитывая чрезвычайно кратковременное пребывание больного в стационаре, – логичен.

- Всё так, но давайте посмотрим с другого ракурса, - акцентировал внимание аудитории профессор. – Ушёл из жизни относительно молодой человек – муж, отец, сын. У родственников, что закономерно, появляются вопросы к докторам: а всё ли возможное было сделано? А вдруг больница неудачная? Быть может, не хотели вникать? Тем более что многими СМИ активно поддерживается негативное отношение общества к докторам. Как результат – абсолютный конфликт. И лишь патологоанатомическое вскрытие может послужить самым беспристрастным судьёй в данном вопросе, - резюмировал он.

Примечательно, что исследование морфологов отнюдь не совпало с заключением клиницистов. Патологоанатомический вердикт звучал следующим образом: «Рак левого лёгкого с метастазами в регионарные лимфатические узлы, печень. Тромбоз основного ствола легочной артерии».

Волей-неволей приходится констатировать, что (вопреки досужим обывательским разговорам на предмет востребованности вскрытий умерших людей) клинико-анатомические разборы являют собой лучшую школу для врача. Ведь многие заболевания протекают, что называется, «под маской», вводя клиницистов в заблуждение. Однако, что характерно, и морфологам при вскрытии, вопреки распространённому мнению, далеко не всегда всё ясно. Только коллегиальный разбор летального исхода в состоянии дать докторам полноценный ответ о том, что же было с пациентом на самом деле.

- 95% ответов на свои вопросы доктора получают при вскрытии тела умершего пациента. Именно после вскрытия становится ясно - на каком уровне профессионального развития находится тот или иной врач? Чему следует уделить наибольшее внимание в процессе самоподготовки? В нашей профессии «мёртвые учат живых», - заключил А.Вёрткин.

От теории – к практике

Наряду с этим на конференции было констатировано, что, несмотря на ощутимые успехи, связанные с проводимыми реформами в столичном сегменте отрасли на протяжении последних нескольких лет (в частности – создание сети сосудистых центров ДЗМ), в структуре общей смертности как Москве, так и в целом по стране продолжают лидировать сердечно-сосудистые заболевания, в спину которым дышат злокачественные новообразования.

Иллюстрацией этому служат результаты более 300 аутопсий, где основными причинами смерти являлись ССЗ.

И именно в рамках первичного звена, на амбулаторном приёме терапевт или врач общей практики способен распознать эти, а также другие социально значимые патологии (ХОБЛ, ХБП, сахарный диабет 2-ого типа, болевые синдромы различной этиологии и т.д.) на самых ранних стадиях.

В этой связи в помощь практическим докторам первичного звена Обществом «Амбулаторный врач» и кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И.Евдокимова разрабатываются «Алгоритмы профилактики, диагностики и лечения этих нозологий». Как известно, РОО «Амбулаторный врач» твёрдо стоит на позиции алгоритмизированного подхода (не в ущерб персонифицированному) специалиста первичного звена к пациентам. Это обусловлено и ограниченным временем на приём, и спецификой пациентов поликлиник, и пр.

- Предварительный диагноз врач поликлиники должен ставить, что называется, с порога: молодой пациент или пожилой, полный или худой, мужчина или женщина и т.д. Каждой такой группе в той или иной степени свойственна своя патология. Как следствие – свой алгоритм, - заявил А.Вёрткин. Под стеклом у врача должен лежать «рейтинг» этих болезней – чтобы не думать о том, чего не может быть. Стены в кабинете врача должны быть увешаны подсказками – алгоритмами диагностики и ведения пациента в случае той или иной жалобы, - сказал он.

В этой связи РОО» Амбулаторный врач» инициировало очередной проект – «Кабинет амбулаторного терапевта». В основе проекта лежит симуляционное образование врача, представленное на стенах кабинета алгоритмами лечения наиболее распространённых заболеваний, с которыми специалист первичного звена сталкивается каждый день, а также перечень обязательных вопросов, которые необходимо задавать пациенту, чтобы вовремя выявить социально значимые патологии.

Демонстрация «Кабинета» происходит из раза в раз в рамках сессий «Амбулаторный приём», а также семинаров «ВиП: Врач и Пациент», проходящих как в Москве, так и во многих других российских городах.

Всё упирается в поликлинику

Главным трендом современной системы здравоохранения в нашей стране является стремление к созданию высокоэффективного первичного звена. Так, в Москве и многих других субъектах РФ за последние несколько лет в результате отраслевых реформ значительно увеличилось количество поликлиник, оснащённых всем необходимым для эффективной диагностики и лечения пациентов. Одновременно с этим сокращается число стационаров, что вполне логично: случаи, когда наших больных госпитализируют без каких-либо на то показаний – отнюдь не единичны.

В этой связи всё больше нагрузки и ответственности ложится на специалистов первичного звена – амбулаторных терапевтов и врачей общей практики. Именно они являются ключевым звеном в новой отраслевой модели. И это – общемировая практика: в экономически развитых странах участковый врач самостоятельно справляется с абсолютным большинством клинических ситуаций, прибегая к помощи узких специалистов лишь в казуистических случаях. Примечательно также, что с минувшего года обучение в интернатуре ушло в небытие, и свежеиспечённые выпускники-медики оказались тет-а-тет с пациентами на амбулаторном приёме без какой-либо последипломной подготовки.

Именно поэтому на конференции внимание аудитории было акцентировано на следующих вопросах:

  1. Правила формулировки диагноза
  2. Ведение больных: диагностика и лечение
  3. Оформление амбулаторной карты
  4. Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов

К сожалению, наиболее распространённой ошибкой при ведении больных на амбулаторном этапе является, прежде всего, несоблюдение правил формулировок диагноза.
Например:

  1. Такую форму ИБС как стенокардию нельзя использовать у умерших пациентов, поскольку она является клиническим параметром, никак не выражаясь морфологически
  2. Гипертоническая болезнь представляет собой фактор риска, в связи с чем должна указываться у подавляющего большинства в разделе фоновой патологии
  3. Фоновая патология – обязательный атрибут диагноза и указывается только применительно к основному заболеванию
  4. Наиболее частые причины фоновой патологии: ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет
  5. При этом смертельные осложнения (к примеру, фибрилляция предсердий) не могут являться фоновой патологией
  6. Атеросклероз устанавливается прижизненно только при документальном его подтверждении (ангиография, стентирование и др.
  7. Кардиосклероз – есть только постинфарктный, атеросклеротический – диагноз морфологический
  8. Осложнение основного заболевания определяют как патологический процесс, патогенетически и/или этиологически связанный с ним, утяжеляющий его течение и нередко являющийся непосредственной причиной смерти.
  9. Осложнения всегда должны быть в диагнозе – это есть основная причина смерти
  10. Сопутствующие заболевания не имеют причинно-следственной связи с основным и могут быть представлены одной или несколькими нозологическими единицами
  11. Сопутствующие заболевания не могут иметь смертельных осложнений

- Подготовленный должным образом терапевт в состоянии эффективно справляться с перечисленными патологиями без привлечения узких специалистов в подавляющем большинстве обращений населения в поликлинику, - убеждён А.Вёрткин. - И только в редких случаях он должен прибегать к помощи своих коллег. Вообще, по моему мнению, к узкому специалисту пациент должен попадать только через врача первичного звена. Главным звеном современной отраслевой модели является поликлинический терапевт. Ни у одного другого клинициста нет такой миссии. Должная профессиональная подготовка специалистов первичного звена, вне всякого сомнения, сократит количество обсуждаемых случаев на клинико-анатомических конференциях, львиная доля которых так или иначе происходит вследствие неадекватного ведения пациентов на амбулаторном этапе, - заключил он.

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
креативный директор
РОО «Амбулаторный врач»,
заместитель главного редактора журнала
«Амбулаторный приём».

Читать статью полностью в PDF


Возврат к списку

Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.