Дирижёр клинического оркестра
Дирижёр клинического оркестра

Дирижёр клинического оркестра

Компетентный терапевт – гарант успеха в лечебном процессе
Эффективно функционирующее первичное звено – главный тренд современной отраслевой модели. Недаром в экономически развитых странах более 70% медицинской помощи оказывается в амбулаторных условиях, и с абсолютным большинством весьма вариабельной внутренней патологии справляется врач общей практики, отождествляемый с отечественным терапевтом, привлекая узкого специалиста лишь в казуистических случаях. Данную концепцию перенимает и российское здравоохранение. Таким образом, ключевым залогом отраслевой эффективности является соответствующая профессиональная подготовка поликлинических терапевтов.

Это и стало лейтмотивом очередной образовательной сессии «Амбулаторный приём», ориентированной, главным образом, на специалистов первичного звена и прошедшей, по традиции, под председательством одного из ведущих экспертов нашей страны в области внутренней медицины, заведующего кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, руководителя Общества «Амбулаторный врач», члена президиума Российского научного медицинского общества терапевтов, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Аркадия ВЁРТКИНА.

Сосудистая акватория
Как известно, всевозможного рода кровотечения – огромная клиническая проблема. Что примечательно – не только хирургическая, но и терапевтическая, всё чаще встречающаяся в современной клинике внутренних болезней, являясь как осложнением, так и первым признаком неимоверного количества патологий. К сожалению, данный синдром влечёт за собой массу осложнений вплоть до инвалидизации и даже летального исхода.

- Мне до сих пор не очень понятно, почему в терапевтической среде столь редко обсуждаются кровотечения, - открыл форум профессор Вёрткин. – Считать, что обсуждение данной проблемы представляет профессиональный интерес исключительно для хирургов – ошибка. Данная проблема в значительно степени – терапевтическая, ведь «вратами» системы здравоохранения является поликлиника, куда пациент приходит к интернисту. Именно с этого всё начинается. Ни для кого не секрет, что тяжесть кровотечения определяется тремя параметрами: гематокритом,  объёмом циркулирующей крови и количеством тромбоцитов, - резюмировал он.

Наряду с прочим современный поликлинический врач в обязательном порядке должен узнать у пациента, а не принимает ли он нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) или антикоагулянты, учитывая, что контроль приёма этих медикаментов, мягко говоря, не совсем отлажен. Следствие этого – повальное поступление больных по «03» в стационар с различными кровотечениями.

- Помимо соматического компонента, огромную роль в генезе кровотечений играет злоупотребление алкоголем. Не задавать вопрос пациенту на этот счёт – преступление: алкоголизация нашего населения давно приобрела масштабы эпидемии. Так называемые алкогольные стигмы врач обязан проскринировать, что называется, с порога, - акцентировал внимание многочисленной аудитории мероприятия Аркадий Львович.

Эксперт привёл интересную статистику на примере многопрофильного стационара. Так, пальму «первенства» занимают маточные геморрагии. Вслед за ними расположилась гематурия. Замыкают тройку лидеров носовые кровотечения. «Почётное» четвертое место заняли всевозможные желудочно-кишечные кровотечения.

- Терапевт просто обязан быть ориентирован в гемаррагическом синдроме, - отметил А.Вёрткин. - Именно он должен выявить эту проблему и направить к узкому специалисту или быстро оценив ситуацию, госпитализировать больного. Зачастую, кровотечения являются следствием неадекватной тактики ведения больных с той или иной патологией. К примеру, носовые кровотечения, подчас, являются одним из проявлений гипертонического криза, грозящим ишемическим инсультом, который, как известно, представляет собой не только клиническую, но и огромную социальную проблему для нашей страны на современном этапе. При этом возникновение криза является следствием неадекватной базисной фармакотерапии артериальной гипертонии. К сожалению, неконтролируемый приём антикоагулянтной и дезагригантной терапии может являться непосредственной причиной развития кровотечения. Среди них: гематурия, маточные и желудочно-кишечные кровотечения. Следовательно,  контроль антикоагулянтной терапии – ключевой этап профилактики всевозможных кровотечений. И это – одна из непосредственных обязанностей врача-терапевта. Кроме того, амбулаторному доктору необходимо понимать, что поддержание в стадии ремиссии многих хронических заболеваний также позволит эффективно превентировать геморрагический синдром, - подчеркнул он.

Иными словами, Недооценённая патология
​  Когда речь идёт о наиболее коварных в плане летальности заболеваниях, то чаще всего в этом контексте упоминаются болезни сердца и сосудов, злокачественные новообразования, сахарный диабет 2-го типа, а также хроническая обструктивная болезнь лёгких. Этим проблемам посвящён ряд отраслевых мероприятий, где ведущие учёные-клиницисты, эпидемиологи и организаторы здравоохранения нашей страны обсуждают разработанные стратегии по снижению этих показателей общественного здоровья. Однако не только вышеперечисленные патологии порождают тревогу у медицинского сообщества: в спину лидерам дышит хроническая болезнь почек (ХБП) – комплекс нозологий, обобщающий ряд нефрологических патологий, лежащий, кстати говоря, в основе ряда летальных исходов вследствие онкологии, сердечно-сосудистых катастроф и осложнений СД. Ситуация усугубляется ещё и тем, что в нашей стране нет однозначной и достоверной статистики «почечных» пациентов. Более того, многие из них состоят в реестре другой внутренней патологии.

- К сожалению, нефропатия вездесуща. Реальность такова, что поражение почек – следствие неимоверного количества заболеваний. Как результат – хроническая почечная недостаточность, - обратился к аудитории заместитель главного врача по нефрологии ГКБ №52 ДЗМ, главный нефролог ДЗМ, доцент кафедры госпитальной терапии Медицинского института Российского университета дружбы народов Олег Котенко. - Классификация ХБП выстроена в виде своего рода шпаргалки для врача – чем непосредственно заниматься на той или иной стадии заболевания. Ситуация с ХБП – одно из наиболее слабых звеньев отечественной нефрологии, хотя терапевт вполне способен вести таких больных. К сожалению, в плане раннего выявления ХБП мы катастрофически отстаём от экономически развитых стран. И дело здесь не только и не столько в финансировании отрасли, сколько в подготовке специалистов первичного звена. Анализ крови на креатинин и анализ мочи на альбумин – рутинные процедуры. Повторюсь: это лежит в компетенции терапевтов, - добавил он.
Действительно, если бы наши амбулаторные доктора эффективно предупреждали ХБП на ранних стадиях, то почечное здоровье в целом по стране было значительно лучше. Это позволило бы избежать множества экстренных госпитализаций, инвалидизации и смертей наших больных. Наряду с клиническим эффектом, за этим последовали бы позитивные изменения с экономической точки зрения – гемодиализ и трансплантация весьма накладны для скудного отраслевого бюджета в нашей стране.

Боль тому виной
- 40% пациентов в мировой популяции страдают от заболеваний, сопровождающимися хроническим болевым синдромом, - констатировал профессор кафедры нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Андрей Данилов. – Более 50% этих больных отнюдь не удовлетворенны лечением, а 17% склонны к суицидам. Данный вопрос весьма остро стоит перед медицинским сообществом в экономически развитых странах, где на регулярной основе разрабатываются всевозможные алгоритмы, направленные на улучшение качественной составляющей жизни таких пациентов, однако в нашей стране к этому вопросу относятся, мягко говоря, поверхностно, - посетовал он.

Действительно, при жалобах, к примеру, на перманентный дискомфорт в спине или конечностях болевого характера, российский пациент, в лучшем случае, сталкивается с обескураживающим равнодушием докторов. «Болит – и болит. Не обращайте внимания», - слышит он в ответ в подавляющем большинстве подобного рода обращений за медпомощью.
- В США пришли к выводу, что принципы ведения больных с хроническим болевым синдром необходимо вести отнюдь не так, как с острой болью, - продолжил А.Данилов. – Принципиальное различие в данном подходе зиждется на механизмах формирования этих симптомов – центральном и периферическом. Последние годы мы всё чаще говорим о так называемом биопсихосоциальном подходе к пациентам с хронической болью. Суть такого подхода состоит в тщательном наблюдении за тем, что происходит на периферии. Конечно, никто не исключает необходимости серьёзного подхода к изменениям на органном и тканевом уровнях, однако параллельно с этим анализом чрезвычайно важно обращать внимание на психологический и социокультурный факторы, которые в значительной степени модулируют деятельность ЦНС и, как следствие – модифицируют течение болевого синдрома. На Западе этим занимаются врачи общей практики. Привлекая коллег, разумеется. Причём, не только клиницистов, но и психотерапевтов. Именно на этом принципе строятся международные клинические рекомендации по ведению пациентов с хронической болью.

Суровая загадка века
З​а последние несколько десятилетий рассеянный склероз (РС) расширяет не только свою географию, продвигаясь от северных стран к экватору, но и возрастные границы. Жертвами болезни, ранее характерной в основном для людей в возрасте от 18 до 35 лет, всё чаще становятся дети и подростки. Согласно данным Минздрава России, за период 2012-2014 гг. распространённость этого коварного заболевания среди российских детей до 14 лет в среднем ежегодно прирастает на целых 24%, а количество выявленных новых случаев — на 34%. Что характерно, эта зловещая патология всё активнее поражает и самые активные в биологическом и социальном плане слои взрослого населения. Логично, что первым доктором, который должен заподозрить у пациента зловещий многоликий недуг, должен быть никто иной как терапевт.

- Мы с вами, уважаемые коллеги, живём в эру аутоиммунной агрессии. Эпидемиология РС как во всём мире, так и в нашей стране – яркий тому пример, - заявила заведующая межокружным отделением рассеянного склероза ГКБ №24 ДЗМ, ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, кандидат медицинских наук Екатерина Попова. – К сожалению, этиология РС до сих пор неизвестна, и мы можем лишь воздействовать на отдельные звенья патогенеза этой болезни, что уже немало. И если ещё полвека назад данное заболевание было суровым приговором для пациента, то на сегодняшний день, используя необходимый диагностический и лечебный арсенал, мы, в ряде случаев, способны существенно замедлить развитие демиелинизирующего процесса и, как следствие, – инвалидизации больного, - сказала она.

Необходимо понимать, что, несмотря на стремительное развитие методов диагностики, диагноз РС – клинический. Он становится на основании анамнеза, жалоб, неврологического осмотра. Лабораторные и инструментальные методы обследования, несмотря на существенный вклад в диагностическую эффективность, носят в данном случае вспомогательный характер. Тем не менее именно МРТ в большинстве случаев позволяет визуализировать множественные хаотично расположенные очаги демиелинизации в головном и спинном мозге (отсюда и название – рассеянный, т.е. множественный – Д.В.).

Излюбленными местами аутоиммунных атак на нервную ткань является перевентрикулярная область, кора больших полушарий, а также шейный и грудной отделы спинного мозга. Ствол головного мозга поражается реже. Основные задачи терапии РС – в течение максимально длительного периода времени не допустить развития новых очагов поражения нервной ткани.

- По данным западной литературы, - добавила Е.Попова, - РС насчитывает несколько сотен симптомов. Это обусловлено хаотичностью воспалительного процесса в ЦНС. Поэтому ни одна из жалоб в этой связи не является патогномоничной для РС. В этом и заключается тяжесть постановки диагноза. Однако, принимая во внимание такие факторы, как молодой возраст, жалобы на периодический или постоянный дискомфорт в той или иной системе организма, компетентный терапевт в состоянии заподозрить этот недуг и направить больного к районному неврологу, который, в случае согласия с коллегой, предпримет всё необходимое для передачи пациента неврологу, специализирующимся на РС. Вообще, хочу заметить, что в столичном регионе маршрутизация больных с РС выстроена весьма неплохо. Чем раньше человеку с впервые выявленным РС будет назначена терапия ПИТРС (препараты, изменяющие течение РС – Д.В.), тем больше у него шансов на сохранение высокого уровня качественной составляющей жизни в течение длительного времени, - заключила она.
Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
обозреватель «МГ»

На снимке: выступает профессор А.Вёрткин

Читать полностью в источнике


Возврат к списку

Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.