Базис отраслевого благополучия

Базис отраслевого благополучия

«Симптом изжоги регулярно испытывают 25-50% населения по всему миру. В обывательской середе о нём сложилось ложное представление, как о довольно безобидном. Популярность и богатый ассортимент безрецептурных антацидных препаратов, современный темп жизни заставляют пациента заниматься самолечением и надолго откладывать визит к врачу», - открыл очередную научно-практическую образовательную сессию «Амбулаторный прием», ориентированную, главным образом, на специалистов первичного звена: поликлинических терапевтов и врачей общей практики, её неизменный лидер – заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, заслуженный деятель науки РФ, профессор Аркадий ВЁРТКИН.

На снимке: выступает профессор А.Вёрткин

Случай из практики

Между тем, изжога, как и некоторые другие, вполне невинные симптомы, может быть проявлением серьезной патологии – гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которой по некоторым подсчётам страдают около 20% мирового населения.

- ГЭРБ являет хроническое рецидивирующее заболевание верхнего отдела ЖКТ, обусловленное регулярным избыточным забросом в пищевод содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, - напомнил коллегам А.Вёрткин.

Этой многоликой болезни, опасность которой пока еще недооценена врачами, и был посвящен клинический разбор. Больной 67 лет был направлен из поликлиники на консультацию в КДО одного из столичных многопрофильных стационаров к хирургу с диагнозом: ГЭРБ: недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит.

На протяжении 5 лет пациента беспокоила упорная боль в эпигастрии после приёма пищи, ощущение «кома» в горле, отрыжка и изжога, усиливающиеся при наклоне и лёжа, а также постоянный малопродуктивный кашель и першение в горле. Пациент неоднократно обращался с этими жалобами в поликлинику по месту жительства, где они интерпретировались в рамках ХОБЛ (дважды проходил стационарное лечение), а также диспепсии на фоне коморбидной сосудистой патологии.

В дальнейшем, пациенту была выполнена рентгенография пищевода с барием и выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), по поводу чего он был направлен на консультацию хирурга КДО. В анамнезе у больного многолетний стаж артериальной гипертензии, ОИМ в 2005 и 2013 гг. с последующей ангиопластикой со стентированием сосудов, ОНМК в 2006 г. В 2000 г. – комбинированная (лучевая) терапия рака гортани.

При объективном осмотре обращает на себя внимание жёсткое дыхание, над обоими легочными полями единичные сухие рассеянные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 90 в мин, АД –120/80 мм рт ст. Язык у корня обложен желтоватым налетом, живот безболезненный. По рекомендации хирурга поликлиники – показано оперативное лечение ГПОД в плановом порядке. Повторная рентгенография желудка и пищевода с барием позволила диагностировать недостаточность кардии, признаки рефлюкс-эзофагита, дуодено-гастральный рефлюкс. Процедура ЭГС также подтвердила недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит легкой степени, а также очаговый гастрит. На биопсии: очаги хронического воспаления, умеренно выраженная кишечная метаплазия эпителия. При ФВД бронхообструкции выявлено не было. Легкое снижение вентиляционной способности легких, ФЖЕЛ умеренно снижена. На ЭКГ: синусовая брадикардия с ЧСС 53-55 в мин, ЭОС отклонена влево, желудочковые экстрасистолы. Заключение ЭХОКГ: умеренный гипокинез нижней стенки на базальном и среднем уровнях.

Клинический диагноз: ГЭРБ: дистальный рефлюкс-эзофагит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гипертоническая болезнь 3 стадии, АГ 3 степени, риск ССО 4. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (2006, 2013). Состояние после ЧКВ: ангиопластика со стентированием ПКА и ОА в 2006 г, повторное ЧКВ: ангиопластика ОА в 2013 г. Состояние после ОНМК в 2006 г. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз. Состояние после лучевой терапии. Хронический рефлюкс-гастрит.

Патоморфологическую картину рефлюкс-эзофагита описал главный патологоанатом Департамента здравоохранения Москвы, заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ, профессор, заслуженный врач РФ Олег Зайратьянц.

- ГЭРБ – коварное заболевание, поскольку зачастую имеет очень скудную клиническую симптоматику, и даже при вполне приличной эндоскопической картине (отсутствии эрозивных повреждений – Ю.Ш.) для него характерно тяжелое воспаление слизистой пищевода, что может привести к тяжелым, вплоть до онкологических, осложнениям. Помимо таких симптомов как изжога, регургитация, боль в эпигастрии и грудной клетке ГЭРБ может проявляться и внепищеводными симптомами, такими как хронический кашель, осиплость голоса. Также симптом нарушения глотания может быть проявлением ГЭРБ. Длительно существующая ГЭРБ может привести к таким осложнениям как эзофагит (30-50%), пищевод Баррета (10-15%) и аденокарциноме (5-10%), - сказал О.Зайратьянц.

Пациенту была проведена робот-ассистированная лапароскопическая фундопликация по Ниссену с крурорафией, дренирование брюшной полости, которую на сессии представил – заведующий отделением хирургии ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ Сергей Ерин. Послеоперационная терапия проводилась АБТ, ИПП, антикоагулянтами и др. Ранний послеоперационный период проходил без особенностей. Далее пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение терапевта и хирурга КДО. В настоящее время пациент отмечает улучшение общего состояния, симптомы изжоги, отрыжки не беспокоят, практически прекратился кашель, о чём он сам рассказал многочисленной аудитории врачей, будучи приглашённым на мероприятие.

- ГЭРБ – это многофакторное, сенсорно-моторное заболевание, связанное с нарушением нормальных антирефлюксных механизмов. Предикторами болезни являются увеличение внутрибрюшного давления, хронический панкреатит, который в нашей стране в подавляющем большинстве случаев связан со злоупотреблением алкоголем и ранней ЖКБ, - подвела итоги клинического разбора доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ Елена Вовк. - ГЭРБ приводит к развитию рефлюкс-эзофагита и опасным для жизни осложнениям, а также к развитию внепищеводных осложнений вследствие частого попадания рефлюктата в полость рта, гортань, нижние дыхательные пути. Симптомы ГЭРБ делятся на типичные (изжога, регургитация, гиперсаливация) и атипичные (тошнота, отрыжка, замедленное пищеварение, раннее насыщение, эпигастральная боль, метеоризм, рвота), а также внепищеводные проявления (прекардиальная боль в груди, респираторные симптомы, ЛОР симптомы, а также раннее пробуждение, бессонница). Существуют и симптомы «красного флага»: торпидная изжога и регургитация >3 мес. с сильной ночной изжогой; симптомы сохраняются после 2 недель лечения ИПП; впервые возникшая изжога или регургитация в возрасте 45-50 лет; дисфагия или одинофагия; симптомы или признаки ЖКК; симптомы или признаки ларингита; необъяснимая потеря веса; упорная тошнота, рвота, диарея; кардиальные симптомы; симптомы у беременных или кормящих матерей, - заключила она.

В плену у остеоартрита

- Патология опорно-двигательного аппарата – весьма вариабельна и обусловлена не только клинически, но и социально. Жалобы на боли в суставах – одна из ведущих причин обращения населения за медицинской помощью, - отметила старший научный сотрудник отделения специализированной медицинской помощи НИИ ревматологии им. В.А.Насоновой, профессор Наталья Чичасова. - Наиболее частая локализация поражения при остеоартрите (ОА), то, с чем сталкиваются все терапевты – это коленные суставы (гонартроз, клинически наиболее манифестно), тазобедренные суставы (коксартроз), узелковый остеоартроз мелких суставов кистей. Клинические проявления включают суставную боль, скованность, снижение функции сустава, - добавила она.

Диагностика ОА включает клинико-анамнестические данные, данные физикального обследования и результаты дополнительных методов исследования: повышенные нагрузки, избыточный вес, нарушение статики, в т.ч. плоскостопие; боль (стартовая, после физической нагрузки); утренняя скованность до 30 (кроме ТБС); боль или дискомфорт при вставании из положения сидя или при ходьбе, особенно по лестнице (вниз); боль при ходьбе по неровной дороге или в положении стоя на коленях; боль при сидении >2 часов не вставая; боль при попытке сесть в низкое кресло или машину; изменение конфигурации сустава; крепитации; деформации; состояние суставной щели, наличие остеофитов, хондром, состояние субхондральной кости при рентгенографии; синовит, тендосиновит, киста Беккера, остеофиты и при УЗИ. В ряде случаев показана артроскопия.

- При ОА наблюдается слабая связь между рентгенологическими изменениями, болями и клиническими проявлениями суставного синдрома, - подчеркнула Н.Чичасова. - Причём сложность в ведении таких пациентов заключается еще и в коморбидном состоянии (высокий ИМТ, артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, остеопороз), которое утяжеляет течение ОА и увеличивает риск развития хронического болевого синдрома. ОА ведет к повреждению всех структур сустава. На сегодняшний день это заболевание суставов рассматривается как воспалительное, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного мартикса, ведущую роль в патогенезе которого играют иммунокомпетентные клетки. Целью консервативной терапии является уменьшение симптомов боли, снижение воспаления, улучшение функции сустава, а также уменьшение потери объема хряща и улучшение качества жизни пациентов с уменьшением потребности в эндопротезировании, - подытожила она.

Ориентир – на пациента

- Мы часто задаемся вопросом: какими чертами должен обладать идеальный врач? А вот какие характеристики, по мнению врачей, присущи идеальному современному пациенту? - обратился к аудитории профессор А.Вёрткин. - По мнению врачей, идеальный современный пациент характеризуется малой осведомленностью в медицинских вопросах; отсутствием сомнений в силах и умении лечащего врача; готовностью беспрекословно выполнять назначения; умением кратко и четко излагать жалобы; отсутствием ипохондрии. Но в реальной практике терапевта такие пациенты встречаются редко, и врачам необходимо владеть алгоритмом общения, чтобы сделать каждый визит пациента максимально продуктивным. Каждый амбулаторный приём в обязательном порядке должен заканчиваться обсуждением рекомендаций для пациентов, - заострил внимание коллег эксперт.

Интересно, что по данным аналитического обзора Росстата в минувшем году (60 тыс. респондентов), треть граждан нашей страны в принципе не обращаются к врачам, даже если нуждаются в помощи. 3% опрошенных не смогли получить в поликлинике помощь. У 34,4% участников опроса нет времени на лечение. 14% считает, что получить помощь можно только на платной основе. Половина из тех, кто так и не дошел до врача занимались самолечением.

Тем не менее в целом, за последние два года россияне стали чаще (на 7,3%) обращаться за амбулаторно-поликлинической помощью. Стало меньше случаев нехватки медикаментов (на 12,5% по сравнению с 2016 г), сократилось количество очередей, на 18,9% меньше случаев навязывания платных услуг.

Так, в амбулаторном сегменте столичного сектора отрасли, согласно распоряжению мэра Москвы С.Собянина, с недавнего времени стали внедрять единый стандарт – меры, принятые для оптимизации работы поликлиник. В целях устранения дисбаланса по узким специалистам в каждой поликлинике на первичном уровне планируется организовать приём врачей восьми наиболее востребованных специальностей (ревматолог, нефролог и др.). Наиболее посещаемые кабинеты (забора крови, дежурных врачей и пр.) будут размещаться на нижних этажах, а наименее посещаемые и административные – на верхних. Кабинеты узких специалистов будут располагаться на одном этаже с функциональной диагностикой. Для пациентов и персонала организуют буфеты, для врачей будут оборудованы кабинеты и комнаты отдыха.

Неврологические дебри

- Несмотря на увеличение расходов на здравоохранение, число неврологических больных продолжает расти. Серая, монотонная городская среда способствует повышению уровня стресса и появлению депрессии, увеличению уровня потребления алкоголя, повышению степени криминальности и асоциальности, - акцентировал внимание терапевтической аудитории на неврологических проблемах заведующий кафедрой нервных болезней Института последипломного образования Первого МГМУ им. И.М.Сеченова профессор Алексей Данилов. – Доказано и научно обосновано, что зрительное воздействие оказывает мощный эффект на головной мозг. При восприятии чего-либо красивого улучшается корковая активность нашего мозга (нейроэстетика). Фастфуд, нездоровая пищевая среда – важнейший фактор риска медленно прогрессирующих неврологических заболеваний. Вкупе с низкой физической активностью это приводит к увеличению объёма жировой ткани, - заявил он.

Известно, между тем, что провоспалительные цитокины, синтезируемые в адипоцитах (IL-6, TNF, триглицериды, свободные жирные кислоты) запускают механизмы развития инсулинорезистентности, онкологических заболеваний, атеросклероза и гипертонической болезни, нейродегенерации (деменции). Напротив, регулярная физическая активность препятствует системному воспалению – фундаменту целого ряда различных заболеваний (зачастую с формированием коморбидности – Ю.Ш.) и патологических состояний.

Выводы многочисленных исследований по всему миру неутешительны в своей тривиальности: психосоциальный стресс, отсутствие дневного света и физической активности выливаются в так называемый «офисный синдром», проявляющийся головной болью, болью в спине и шее, туннельным синдромом, синдромом «сухого глаза», гастритом или язвой, сердечно-сосудистыми заболеваниями, геморроем и трещинами прямой кишки, воспалением органов малого таза, синдромом хронической усталости, варикозным расширением вен, тромбофлебитом, ухудшением когнитивных функций и др.

Наряду с этим нарушение биоритмов, хроническая бессонница приводят к целому ряду патологических состояний (ухудшению памяти, снижению работоспособности, иммунным нарушениям, ИБС и артериальной гипертензии) в основе которых лежит снижение секреции мелатонина. Для увеличения продукции собственного мелатонина необходимо ежедневно выкраивать время, чтобы побыть на солнце, либо создать оптимальный режим искусственного дневного света.

- Задача хорошего терапевта – суметь пообщаться с пациентом таким образом, чтобы последний захотел изменить свой образ жизни к лучшему, - подвёл итоги своему выступлению А.Данилов.

Юлия ШЕВЧУК

Источник


Возврат к списку

Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.