Амбулаторный калейдоскоп
Амбулаторный калейдоскоп

Амбулаторный калейдоскоп

Бесконечные вариации поликлинических будней

«День за днем, из года в год человечество продолжает нести горькое бремя болезней органов кровообращения. И несмотря на то, что возможности современной медицины позволили существенно снизить смертность от острого коронарного синдрома, выжившие после сердечно-сосудистых катастроф гибнут от их последствий. Пациентов, скончавшихся дома, вскрывают очень редко, что оставляет истинную причину их смерти за кадром, не позволяя объективно оценить верность диагноза и лечебных мероприятий. По результатам аутопсий, у умерших на дому за последние 5 лет в Москве, смертность от болезней системы кровообращения остается незыблемо высока, а в результате заболеваний, развившихся после перенесенного ранее инфаркта миокарда составляет около 30%.  Постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность, аневризмы, нарушения ритма, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечения и повторные инфаркты – забирают почти треть больных. А ведь практически все они находились под амбулаторным наблюдением, – открыл очередную научно-образовательную сессию «Амбулаторный приём» её бессменный лидер – директор терапевтической клиники и заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, профессор, заслуженный деятель науки РФ Аркадий ВЁРТКИН.

Ничего кроме фактов

- Клинико-анатомическому разбору, как правило, подвергаются редкие и казуистические случаи. Но не в казуистике следует искать ответы на многие вопросы, казуистика сама найдет себе дорогу, а именно в тех повседневных, «рутинных» клинических ситуациях, - акцентировал внимание многочисленной аудитории профессор А.Вёрткин.

На клинико-анатомический разбор была представлена история пациента 67 лет, поступившего по «03» в кардиореанимационное отделение многопрофильного столичного стационара через 3 часа с момента возникновения ангинозного приступа. Из анамнеза известен длительный стаж гипертонической болезни с максимальным АД до 190/100 мм рт.ст., сахарного диабета 2 типа, внушительный стаж курения (ИК-50 п/л), при этом инфаркты и инсульты пациент отрицал.

При поступлении состояние больного расценивалось как тяжелое, отмечалась значительная дестабилизация гемодинамических показателей, патологические изменений на ЭКГ (элевация сегмента ST в передней стенке левого желудочка), при экстренной коронароангиографии была выявлена полная окклюзия правой межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, проведена баллонная ангиопластика со стентированием. После восстановления коронарного кровотока наблюдалась положительная динамика. Инфаркт миокарда нашел свое лабороторное подтверждение в виде положительного тропонинового теста.

Клинический диагноз: острый передний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, КАГ, БАП со стентированием ПМЖВ. На фоне АГ III ст. и СД 2-ого типа. Осложнения основных заболеваний: ОСН, нефроангиосклероз, ХБП.

На фоне проводимой терапии состояние пациента стабилизировалось, ангинозные приступы не рецидивировали, явления левожелудочковой недостаточности не нарастали, нарушений ритма не отмечалось, гемодинамические показатели в пределах нормы. Пациент был выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства, однако на амбулаторном этапе комплаенс был чрезвычайно низким: больной очень редко обращался в поликлинику, не контролировал лабораторные показатели и не придерживался рекомендованной терапии.

Через 2 месяца после выписки пациент повторно поступил в стационар в крайне тяжелом состоянии спустя сутки после ухудшения. Налицо картина кардиогенного шока: кожные покровы холодные и влажные, акроцианоз, уровень сознания – сопор, АД – 60/20 мм рт.ст., влажные разнокалиберные хрипы над всей поверхностью легких, ЧД – 34, сатурация 70%, олигурия. Лабораторно – положительный тропониновый тест. На ЭКГ отрицательные изменения в виде элевации сегмента ST, причем локализация соответствовала предыдущему ИМ, в связи с чем возникло предположение о тромбозе стента. Пациент был направлен на КАГ, в ходе которой была выявлена окклюзия ПМЖВ и выполнена реваскуляризация стент в стент. Несмотря на проводимую терапию, в том числе повторное стентирование, пациент скончался. Заключительный диагноз: повторный передний ИМ с подъемом сегмента SТ и повторная реваскуляризация на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета. Осложнением явился кардиогенный шок, отек головного мозга.

Результаты патологоанатомического вскрытия прокомментировал заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ, профессор, заслуженный врач РФ Олег Зайратьянц: «Этот летальный исход затрагивает множество вопросов, почему произошла повторная сосудистая катастрофа, по причине тромбоза самого стента либо тромбоза других участков артерии. У данного пациента в результате длительно протекающей гипертонической болезни и сахарного диабета произошел «удар» по мелким сосудам. Крайне низкая способность к регенерации ведет к неблагоприятному течению всех процессов. Таким образом, в данном случае вскрытие полностью подтвердило клинический диагноз, редких заболеваний диагностировано не было, но сколько остается нерешенных вопросов, начиная от роли коморбидных фоновых заболеваний, заканчивая непосредственно самими инфарктами», - резюмировал эксперт.

Продолжил тему реваскуляризации миокарда и необходимости дальнейшего лечения доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ, заведующий отделением кардиореанимации ГКБ им. В.В. Вересаева Департамента здравоохранения Москвы к.м.н. Заур Шогенов, по мнению которого после проведенной реваскуляризации миокарда должно следовать тщательное лечение больного, ведь причина стенокардии – атеросклероз, а также факторы риска остаются с ним на всю жизнь.

- Ведение таких пациентов должно складываться из нескольких аспектов: модификация образа жизни, медикаментозная терапия, клинические и лабораторные методы контроля, а также повторная реваскуляризация миокарда», - сказал З.Шогенов.

О бедных суставах замолвите слово…

Суставному синдрому в практике терапевта амбулаторного звена посвятил своё выступление профессор, ВРИО директора НИИ ревматологии имени В.А.Насоновой Александр Лила. «Среди основных заболеваний, протекающих с суставным синдромом, выделяют: ревматоидный артрит, серонегативный спондилоартрит (болезнь Бехтерева), реактивный артрит (синдром Рейтера), псориатический артрит, подагрический артрит, остеоартрит и системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, системные васкулиты). Многие годы считалось, что ревматоидный артрит – это заболевание, которым страдают, но от которого не умирают. Сейчас эта точка зрения изменилась. Кроме того, заболевания опорно-двигательного аппарата занимают 3 место по частоте причин нетрудоспособности и существенно снижают качество жизни пациентов», - отметил А.Лила.

Наряду с этим учёный отметил, что, к сожалению, с диагностикой анкилозирующего спондилоартрита дела обстоят неважно: с момента начала заболевания до постановки диагноза проходит в среднем 7 лет. «Разумеется, за это время пациенты инвалидизируются», - констатировал А.Лила.

Строго по показаниям

Как известно, длительный прием НПВП часто приводит к развитию побочных эффектов со стороны ЖКТ. Этой проблеме был посвящен доклад профессора кафедры поликлинической терапии МГМСУ, президента Научного общества гастроэнтерологов России Леонида Лазебника, который в своем докладе представил новые рекомендации по профилактике и лечению гастропатий, индуцированных НПВП.

- НПВП широко применяются для уменьшения боли и воспаления. Трудно сегодня найти человека, который хотя бы раз в жизни не принимал препараты из этой группы. Это связано с доступностью безрецептурных препаратов, применением аспирина для профилактики тромбозов и постарением населения планеты, - подчеркнул Л.Лазебник.

– Последствия такого массового и бесконтрольного приема мы видим очень часто, и, как правило, такие больные в первую очередь идут не к гастроэнтерологу, а к терапевту. Таким образом, возникла необходимость разработки данных рекомендаций, - добавил он.

Прием НПВП, по словам Л.Лазебника, увеличивает риск повреждения органов пищеварения. Длительное применение этой группы медикаментов повышает риск развития эзофагогастроэнтероколопатий, независимо от способа введения препарата. Кроме того, инфекция H.Pylori постоянно повышает риск развития НПВП-индуцированной гастроэнтеропатии. Эти препараты следует назначать только в тех случаях, когда это абсолютно необходимо, предварительно проанализировав все возможные факторы риска у каждого пациента. Врачом должен осуществляться регулярный мониторинг пациентов, длительно принимающих НПВП с учетом факторов риска, сопутствующих заболеваний, синхронно назначаемых лекарственных препаратов.

Зловещий тандем

В продолжении темы патологии сердечно-сосудистой системы, а именно поражении сердца при противоопухолевой терапии прозвучал доклад профессора, заслуженного врача РФ, ученого секретаря и заведующего кафедрой госпитальной терапии МГМСУ Юрия Васюка. Докладчик выразил мнение, что проблема кардиоонкологии сейчас крайне актуальна.

- Благодаря успехам наших коллег, значительно увеличилась выживаемость пациентов онкологического профиля, однако житейское море таких людей переполнено подводными камнями, в виде огромного количества осложнений химиотерапевтического и лучевого лечения, - заявил Ю.Васюк.

Между тем, ежегодно в мире 400 млн человек заболевают онкологической патологией, 32 млн живет с диагнозом «рак» и 8,2 млн ежегодно умирают. В России за последние 10 лет заболеваемость злокачественными новообразованиями возросла на 21,7%, причем среди мужчин прирост заболеваемости составил 18,8%, а среди женщин – 24,2%. В то же время за последние годы выживаемость увеличилась, что связано с ранней диагностикой, профилактикой, диспансеризацией и пр. И в связи с этим терапевту амбулаторного звена, прежде всего, важно знать, что широко используемые таргетные химиотерапевтические препараты и лучевая терапия не только обеспечивают пролонгацию жизни, но и ассоциируются с огромным количеством побочных эффектов.

- Необходимо помнить, что через 10 лет после онкологического заболевания только половина пациентов умирает собственно от онкологии, вторая половина умирает от хронической сердечной недостаточности, как исхода токсической кардиомиопатии, - напомнил спикер. – Риск развития кардиологической токсичности химиотерапии зависит как непосредственно от самого противоопухолевого лечения: типа препарата, дозы, способа и режима введения, комбинации с другими препаратами или лучевой терапии, а также применении её на органы средостения; так и от пациента: возраст старше 65 и моложе 16 лет, наличия сердечно-сосудистых факторов риска и/или сопутствующей кардиоваскулярной патологии, гиперхолистеринемии, увеличенного индекса массы тела, наличия сахарного диабета, а также при расположении опухоли вблизи сердца. В реальной клинической практике химиотерапевтические препараты вызывают симптомную ХСН у значительной части пациентов. Выбор между первичной профилактикой кардиотоксичности всем больным, принимающим химиотерапевтические препараты, либо пациентам только в группах высокого риска развития кардиомиопатии остается предметов дальнейших исследований.

Посредством комбинации

Профессор, руководитель отдела ангиологии НМИЦ кардиологии, Юрий Карпов осветил новые позиции комбинированной терапии в Европейских рекомендациях по артериальной гипертензии (АГ) 2018 г. Цели терапии АГ остаются неизменными – это максимальное снижение сердечно-сосудистого риска: снижение АД до целевого уровня, коррекция всех модифицируемых факторов риска, органопротекция и лечение ассоциированных заболеваний.

- Необходимо регулярно, на амбулаторном этапе, мониторировать уровень креатинина и рассчитывать скорость клубочковой фильтрации. Этот показатель является более ранним признаком повреждения почек, чем появление протеинурии. Кроме того, по результатам обширного мета-анализа была установлена корреляция хронической болезни почек и вероятности развития церебральных катастроф: пациенты с низкой СКФ находятся в группе высокого риска по церебральным катастрофам, - отметил Ю.Карпов.

Примечательно, что классификация АГ остается прежней, сохранены 5 классов антигипертензивных препаратов как первая линия терапии АГ, сохраняется и прежний целевой уровень АД<140/90 мм рт.ст. с уточнением по отдельным группам пациентов. Поистине, революционные изменения произошли в приоритетах при инициации лекарственной терапии заболевания: в соответствии с последними рекомендациями, в качестве стартовой терапии АГ для всех пациентов, должны применяться комбинированные препараты (1 класс), кроме ослабленных пожилых (>65 лет) и при 1 степени АГ с низким риском сердечно-сосудистых осложнений.

- Определять приверженность терапии надо в обязательно порядке, тщательно мониторировать и устранять случаи низкой приверженности, - подвёл черту лектор.

Территория коморбидности

В первой части своего выступления, посвященной проблеме остеопороза у соматических больных, профессор, заслуженный врач РФ и заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ Ашот Мкртумян, прежде всего, сделал акцент на том, что распространенность этого заболевания в нашей стране достигает внушительных цифр: 28% мужчин и женщин старше 50 лет страдают этим недугом, а у 50% обследованных выявляется остеопения. Причем старение популяции ведет к непропорциональному росту частоты переломов. В структуре локализации переломов главенствующая роль принадлежит переломам позвоночника, переломам предплечья и переломам шейки бедра, который является, пожалуй, самым опасным, так как в этом случае большинство летальных исходов происходит в первые 3-6 месяца после перелома и 20-30% этих смертей абсолютно связаны с переломом как таковым.

Вторая часть выступления эксперта была посвящена терапии коморбидного пациента с сахарным диабетом. По мнению профессора А.Мкртумяна, лечение этой группы больных является сложной задачей. Это связано с множеством сопутствующих заболеваний, большим риском осложнений (в частности гипогликемии) при лечении и небольшой продолжительностью жизни. Таким образом, терапия должна быть сфокусирована на снижении риска побочных эффектов и улучшении симптомов и качества жизни.

Эти глаза напротив

Профессор курса офтальмологии при кафедре хирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского Елена Гришина раскрыла некоторые проблемы поражения органа зрения при соматической патологии. «Глаз часто вовлекается в системный патологический процесс (диабетическая ретинопатия, гипертоническая ангиоретинопатия, почечная ретинопатия, эндокринная офтальмопатия, рассеянный склероз, увеит и склериты при ревматических болезнях), и задача терапевта поликлиники – обратить внимание на жалобы пациента, вовремя его направить к нужному специалисту и в нужные сроки», - подчеркнула Е.Гришина.

Наиболее часто встречающаяся патология, то, чем страдает треть старшей возрастной группы (в связи с изменением гормонального фона), а также и молодежь (постоянное использование гаджетов) – это синдром сухого глаза. Возникновение этого синдрома может иметь отношение и к серьезным заболеваниям: сахарному диабету, заболеваниям щитовидной железы, ревматоидному артриту.

Юлия ШЕВЧУК

Источник


Возврат к списку

Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.