На конкурс «Амбулаторный прием» в номинации «Личный опыт»

Ивахненко Евгений Федорович, г. Севастополь


Ранее утро, наполненное бодрым сосновым бризом. Широко распахнутое окно кабинета, стол, стул, стопки амбулаторных карт, ежедневник, несколько ручек. Обычное ранее осеннее крымское утро. С врачебным оттенком, конечно.

Прием пульмонолога начинается в 8, но  с 7 часов под дверью начинают собираться мультитональные и разнотембровые пациенты. Кто это тут кашляет? Вот маски одевайте все: кто для защиты, кто для сдерживания.  Что ж, все готово, можно начинать прием.

- Доброе, доброе утро! – дверь широко открывается. С осторожностью разведчика в кабинет заходит тучный пациент, сопровождая свое появление экспираторными дистанционными хрипами.

- Присаживайтесь. Доброе утро.  Как давно обострение, Павел Афанасьевич? Неделю или больше терпите? – Привычным движением пациент протягивает руку, и на пальце начинает свой нерегулярный отсчет пульсоксиметр.

- Да почти две уже, недели –то. Я бы  раньше пришел, да  к Вам не запишешься так просто. Внуки в школу пошли, так с начала сентября началось.

- Мокрота какая? Много? Температура? Ингаляторы все есть? Покажете? Видите, по региональной льготе  и форадил комби, и спирива есть. Уже неплохо. Ну а беродуала 8 раз  в сутки многовато. Про сон и нагрузки можно не спрашивать? Понятно.  Давайте послушаю.

Пульсоксиметр показывает 94% при пульсе 103-115. Да, без рентгена не обойтись.  Отеков нет, герпеса по губам тоже, но предыдущий рентген в январе, а сейчас уже октябрь. Пора. По cito через час пройдет и можно будет сразу посмотреть. Спирографию при обострении делать смысла нет,  а вот кровь и мокроту сдать не помешает.

В амбулаторной карте выведен диагноз: БА, ХОБЛ, GOLD3,  Вариант С . ЛН2. Да, базисная терапия вся прописана, есть и рецепты в амбулаторной карте. А вот рекомендация в сентябре явиться на вакцинацию  в этот раз впустую – недели 3-4 надо будет подождать. Направления выписаны, медсестра проводит больного по кабинетам. Следующий!

Двери резко открывается и в кабинете сразу становиться мало места из-за ворвавшегося шума.

- Здравствуйте, Евгений Петрович!  Опять не дышится, отеки, давление. Послушайте меня!

К сожалению, коллекция моих «отчеств» приближается к бесконечности.

- А, это Вы, Софья Павловна…  Заходите, сейчас посмотрим что тут у Вас.  Немного допишу и Вами займемся.

 Иногда пауза делает человека послушным, но случай не тот. Поток сознания не прекращается.  Пульсоксиметр стабильно выбивает 80-ударную задорную чечетку с сатурацией под 98%. Уже хорошо. А что с давлением? 160\100. Понятно, опять экспериментируем с приемом гипотензивных и пьем очень мало воды.  Действительно, на воде можно столько сэкономить!

Чарующее воздействие бронхофонии и голосового дрожания  в сочетании с пальпацией грудной клетки. Ну, помолчите же, наконец! Да, надо лечиться, надо. Пока обойдемся без рентгена и тем более без КТ, четыре месяца всего прошло, рановато.  Антибиотики не нужны. А к кардиологу когда дойдете? Да и  дневник Ваш по давлению ему покажете, может, что другое подберет, эналоприл не Ваш препарат.

Не прошло и 30 минут, а вот и третий пациент.  Женщина, с яркими губами, но хрипы тоже слышны издалека. Индекс массы тела 37, многовато. Сухой кашель, хрипы ночью и при нагрузке. Подруга посоветовала сальбутамол, помогает, но не так чтоб очень. Вчера и сегодня не пользовалась.  Нет, пить не хочется, но сушит.  Не курю. Сколько? Уже 1.5 месяца. Стаж курения? Ну, я же немного и нечасто, ну лет 15-20. Аллергия? Какая-то была раньше, сейчас нет. Вредные условия труда? Да нет, никаких. Голосовые перегрузки? Этого хватает, преподаватель в колледже.  Климакс? Около года. Нет, ничего не принимаю. Разве нужно? Воды? Около литра, пить некогда.  ФГ регулярно, вот в августе все делали и я тоже. Нет, результаты в санкнижке. Работать приходится в обстановке дефицита необходимой  информации и профицита балластной бухгалтерии!

Вот и работа для функционалиста. Спирография с пробой на 400 мкг сальбутамола займет около 45 минут. А потом ко мне заглянете, посмотрим, что с Вами делать.

Так, следующий, военкомат. Вот направления, сдадите все, подойдете в четверг, к 11.

Погодите немного, 2 минуты. Чашка крепкого кофе  с 1 ложкой сахара и немного кардамона, но так чтобы с запахом на весь кабинет.  Кордамон замечательно отпугивает злых духов! Десяток-другой шагов  по кабинету. Замечательный аромат вместе с оттенками любопытных лучей солнца.  Остается 4 часа амбулаторного приема. 

Итоги работы за час. 4 пациента.  Первый госпитализирован с пневмонией на фоне ACOS-синдрома. Вторая – гипертоническая болезнь, лечение у кардиолога. Третья- дисгормональный вариант бронхиальной астмы, метаболический синдром, гипотериоз, без консультации гинеколога и эндокринолога не обойтись, хотя базисная терапия уже идет. Хорошо еще, что мудштуки на спирографе одноразовые, такую помаду ничем не смыть.  Про военкомат понятно, надо же поддерживать боеспособность наших Вооруженных Сил.

Очень хорошо, что есть пульсоксиметр, не зря его в Сингапуре при САРС решили использовать. Спирограф позволяет быстро контролировать функцию внешнего дыхания, да и пробы функционалисты не всегда качественно выполняют. Термометр на 2 секунды, нажал и результат, вот это скорость.  Ну и, конечно, фонендоскоп – куда без него.

Что было потом? 2 пневмонии после стацлечения, 3 стабильных  ХОБЛ на базисной терапии, 4 астмы с разными ступенями, 1 гипервентиляционный синдром на фоне ВСД у юной леди,   1 саркоидоз после биопсии кожи, 4 острых бронхита и 1 острый ляринготрахеит. Есть и непонятный случай: на КТ бронхоэктазы, дефицит массы тела, мокрота, барабанные палки в неполные 24 года. Да только без генотипирования на муковисцидоз не обойтись. Есть и еще варианты диагнозов. Вот где нужен специализированный стационар!

Выполнимы ли все национальные рекомендации в поликлинических условиях? Уверен, что по бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких определенно Да. Для этого их необходимо прежде всего их знать,  обладать методиками обследования больных, современными приборами и инструментами, хотя без квалифицированного стационара не обойтись. À la guerre comme à la guerre. На войне как на войне.  Есть ведь еще и пневмонии, и плевриты, и абсцессы, и фиброзирующие альвеолиты. Да здравствует союз Поликлиники и Стационара!  Да здравствует Здоровье врачей и пациентов!

P.S. Все имена и отчества (кроме самого автора) взяты из классической русской литературы (в данном случае «Горе от ума» А.С. Грибоедова  и никакого отношения к реальным пациентам не имеют. 


Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.