Клинический случай № 3

Подтвержденный анамнезом и объективными методами клинического обследования постинфарктный кардиосклероз на вскрытии пропущен. Иногда его морфологически трудно найти, но это необходимо. Не указана какие коронарные артерии были наиболее поражены. Термин «стеатоз» употребляется только для печени. Атероскероз аорты и ее ветвей не может быть фоновым заболеванием, даже если имеется в виду макроангиопатия при сахарном диабете. Существуют термины диабетический нефросклероз или диабетически-сморщенные почки ( с указанием их массы), их и следует применять. Термин эксцентрическая (гипертрофия миокарда) подразумевает дилатацию полостей сердца, поэтому указывать ее отдельно нецелесообразно. Пиелонефрит не может быть осложнением кардиосклероза. Термин «вторичный» пиелонефрит некорректен. Уточнять отек легких как «альвеолярный» в таких наблюдениях не требуется (тем более, всегда есть и интерстициальный его компонент. Порок сердца на вскрытии не подтвержден ? Не установлен источник тромбоэмболического синдрома, с поражением обоих кругов кровообращения. При нефротическом синдроме возможны множественные локальные тромбозы, а не тромбоэмболия. Вызывает сомнение диагноз ХОБЛ, т.к. в клиническом диагнозе не указана легочная гипертензия, другие критерии, а морфологически без клинических данных такой диагноз не оправдан. Почему в сопутствующих заболеваниях не указан перелом проксимальной фаланги пятого пальца левой кисти (от также не подтвержден ?).

Остается много неуточненных моментов, поэтому диагноз сформулировать не представляется возможным. Однако основные позиции следующие:        

Патологоанатомический диагноз:

Основное: Постинфарктный (мелкоочаговый ?) кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца ( ст. 3, ст.IV, стеноз преимущественно …. коронарной артерии до 70%).

ФОН: Сахарный диабет 2-го типа: атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы, Диабетический нефросклероз или диабетически-сморщенные почки ( с указанием их массы). Артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 400 г., толщина стенки левого желудочка - 2,5 см.), 

ОСЛОЖНЕНИЯ: Хроническое общее венозное полнокровие: «мускатный» фиброз печени, бурая индурация легких, цианотическая индурация селезенки. Тромбоэмболический синдром (нет источника, м.б. это местные тромбозы при нефротическом синдроме?) : рубцы после инфарктов почек, селезенки, ишемический инфаркт головного мозга в области базальных ядер правого полушария в стадии резорбции. Тромбоэмболия единичной субсегментарной ветви правой легочной артерии. Асцит (2000 мл). Левосторонний гидроторакс (1000 мл). Отек легких. Отек головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:  Атеросклеротическая (дисциркуляторная) энцефалопатия: атрофия коры больших полушарий головного мозга, внутренняя гидроцефалия, множественные мелкие кисты белого вещества головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга, ст. 3, ст. IV, с преимущественным стенозом основной артерии до 65%. Атеросклероз аорты (ст. 3, ст. III). Доброкачественная узловая гиперплазия предстательной железы (стеноз уретры?). Двусторонний хронический пиелонефрит в стадии обострения. ХОБЛ: хронический необструктивный (если необструктивный, то насколько верен диагноз ХОБЛ?) бронхит. Хроническая обструктивная эмфизема легких. Диффузный сетчатый пневмосклероз. Зарубцевавшийся первичный туберкулезный комплекс в S3 верхней доли правого легкого (а может быть это не первичный комплекс, а очаговый туберкулез в ст. рубцевания?). Перелом (какой?) проксимальной фаланги пятого пальца левой кисти. Липоматоз брыжейки тонкой кишки (не ясно, что это такое?).

 



Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.