Клинический случай № 2

В патологоанатомическом диагнозе нет ответов на вопросы: подтверждена ли легочная гипертензия, где источник ТЭЛА (при том, что фибрилляция предсердий ведет к тромбозу ушка левого предсердия, что не может быть источником ТЭЛА – не смотря на это, был ли тромб в ушке предсердия, возможно правого). Термин «ИБС» в патологоанатомическом диагнозе не употребляется. Атеросклероз аорты (и любой другой) не может быть фоновым заболеванием. Такого термина, как «нефроангиосклероз» нет. Периинфарктная пневмония в диагнозе есть, а сам инфаркт легкого с его локализацией не указан. Выпот в плевральных полостях (гидроторакс), получается, на вскрытии не подтвержден ? ХОБЛ морфологически следует расшифровывать на три составляющие: бронхит (бронхиолит), эмфизема и пневмосклероз (+ морфология синдрома вторичной легочной гипертензии с указанием желудочкового индекса сердца для исключения легочного сердца и ссылка на данные клиники).

Диагноз следовало бы формулировать:  

Патологоанатомический диагноз:

  • Осн.: Диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (стеноз преимущественно …. коронарной артерии до …. %).

  • Фон: Артериальная гипертензия (масса сердца - 480 г, толщина стенки левого желудочка -  1,9 см.). Атероартериолосклеротчиеский нефросклероз (масса почек -  …?). 

  • Осл.: Фибрилляция предсердий, постоянная форма (клинически). Хроническое общее венозное полнокровие. Тромбоэмболия сегментарных и более мелких ветвей правой легочной артерии.  Геморрагический инфаркт нижней доли правого легкого. Периинфарктная пневмония. Гидроторакс (слева, справа, … мл.). Острые эрозии желудка. Отек легких. Отек головного мозга.

  • Соп.: ХОБЛ (какая стадия ?): хронический обструктивный (слизисто-гнойный ?) бронхит, хроническая обструктивная эмфизема легких, диффузный сетчатый пневмосклероз. Вторичная легочная гипертензия (клин.). Атеросклероз аорты и ее магистральных ветвей (каких ?, степень, стадия ?). Язвенная болезнь 12-перстной кишки (в ст. ремиссии, по данным ист. бол.).


Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.