Клинический случай № 8

Пациентка С., 63 года, госпитализирована в многопрофильный стационар –12.01.16

Жалобы:
боли в животе, костях; отсутствие аппетита , общая слабость

В анамнезе:
В 2003 году гастрэктомияпо поводу рака желудка , множественные курсы полихимиотерапиии лучевой терапии . В 2004 году перенес ОИМ . В 2009 году ОНМК .

Терапия на амбулаторном этапе:
Не получал

Состояние средней тяжести. Кахексия. Кожные покровы бледные. Отеки ног. Язык обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный при пальпации. ЧСС 80 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст.

Б.х крови альбумин 21 г/л , билирубин общий 41 г/л, ЛДГ –277МЕ/л
В ОАК-Hb116 г/л , MCV 90,2фл, PLT–63, WBC -14 . СОЭ-36
РентенОГК -Диффузный пневмосклероз. Атеросклероз орты
УЗИ –Пневматозкишечника Диффузные изменения поджелудочойжелезы .

На ЭКГ Фибрилляция предсердий с ЧСС 70-140 в мин. НБПНПГ

Симптомы тревоги (красные флаги) при хронической боли в животе:

  • появление боли в животе в возрасте старше 40-50 лет
  • сохранение боли в ночные часы (в период сна)
  • прогрессирующее похудание
  • субфебрилитет, лихорадка
  • изменения лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ)

Вопросы для самоконтроля:

  1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его
  2. Прокомментируйте терапию на амбулаторном этапе
  3. Определите факторы неблагоприятного прогноза

Заболевания, наиболее часто вызывающие боль в животе

Заболевания органов пищеварения, вызывающие хроническую боль в животе

  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  • хронический холецистит
  • хронический панкреатит
  • функциональные расстройства органов пищеварения (синдром раздраженного кишечника и др.) и др.

Заболевания органов пищеварения, при которых наиболее часто возникает «острый живот»

  • перфорация опухоли желудка, язвы желудка и 12-перстной кишки
  • вклинение желчного камня в желчный проток
  • острый холецистит
  • острый панкреатит
  • ущемленные пупочная, паховая и бедренная грыжи
  • острый аппендицит
  • кишечная непроходимость
  • дивертикулит
  • рак толстой кишки и др.

Заболевания других органов и систем, при которых возникает боль в животе

  • инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка
  • пневмония в нижней доле легкого
  • ишемическая болезнь органов пищеварения
  • тромбоз мезентеральных сосудов
  • разрыв аневризмы брюшной аорты
  • кетоацидоз и др.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Первично-множественный рак : Рак тела желудка состояние после  резекции 2003 год. Рак нижней трети пищевода. T3M1Nх.  Метастазы в кости , состояние после повторных курсов химио и лучевой терапии . ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии.

Осложнения.: НК2. Кахексия. Интоксикация .  Отек  головного  мозга.

Сопутствующие заболевания: Последствия ОНМК. Гипертоническая болезнь 3 ст, высокий риск.

Обоснование клинического диагноза:

  1. Диагноз: Первично-множественный рак : Рак тела желудка состояние после  резекции 2003 год. Рак нижней трети пищевода. T3M1Nх.  Метастазы в кости , состояние после повторных курсов химио и лучевой терапии . ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии. поставлен на основании анамнеза , клинических  данных , электрокардиографии.
  2. Смертельным осложнением явились нарастающая интоксикация и отек головного мозга

Обоснование клинического диагноза:

  1. Диагноз :Первично-множественный рак : Рак тела желудка состояние после  резекции 2003 год. Рак нижней трети пищевода. T3M1Nх.  Метастазы в кости , состояние после повторных курсов химио и лучевой терапии . ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии. поставлен на основании анамнеза , клинических  данных , электрокардиографии.
  2. Смертельным осложнением явились нарастающая интоксикация и отек головного мозга

Результаты аутопсии 16.01.17

Патологоанатомический диагноз:

Осн.:  Рецидив рака желудка в зоне  эзофагоеюнального  анастамоза  с прорастанием в параэзофагиальную клетчатку, метастазами в параэзофагеальных и мезентериальных лимфатических  узлах. РТ4рN2pM0. Операция гастрэктомия в 2003г. Множественные курс химио-и лучевой терапии.

Осл.: Истощение . Паренхиматозная дистрофия внутренних  органов .Двусторонняя полисегментарная очаговая сливная пневмония. Отек легких. Отек головного  мозга.

Соп.:  Постинфарктный кардиосклероз задне-боковой стенки левого  желудочка;  стенозирующий коронаросклероз ( 3ст). Артериальная гипертензия : концентрическая гипертрофия миокарда  (  масса сердца- 490гр, толщина  стенки левого желудочка -1,7 см)



Возврат к списку