Клинический случай № 5

21.02.2017

Пациент М.,92 года, госпитализирован в многопрофильный стационар по поводу дыхательной недостаточности 2-3 ст– 09.01.17

Жалобы при поступлении:

на одышку, отеки ног.

В анамнезе:

Рак ободочной кишки, гемиколэктомия в мае 2016 года, прогрессирование заболевания с метастазами в легкие, печень, плевру, брюшину, дренирование брюшной полости.

ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз.

Гипертоническая болезнь 3 ст. Хроническая ишемия головного мозга. Атеросклероз аорты и ее ветвей, стентирование правой бедренной артерии в 2014 году Аденома предстательной железы

Состояние средней тяжести за счет ДН. При осмотре пациент кахексичный, отеки голеней. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧДД в мин. Тоны сердца ритмичные. Шумов нет АД 130/80 мм рт.ст. ЧСС 98 в мин. Живот увеличен за счет асцита.

КТ ОГК от 15.01.17: Левосторонний плевральный выпот. Выраженные пневмофиброзные изменения в легких. Метастатическое поражение легкого. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гепатомегалия. Очаговое поражение печени.

10.01.2017 ЭКГ: ритм синусовый. Одиночная ЖЭС.  ЧСС 115 в мин. Рубцовые изменения задней стенки ЛЖ.

Терапия на амбулаторном этапе:

Форадил Комби, беротек.

В ОАК от 09.01.17 гемоглобин 181 г/л, эритроциты 6,02 тыс.

Цитологическое исследование асцитической жидкости: Лимфоцитарный мезотелий в небольшом количестве.

Обращала на себя внимание кахексичность пациента в связи с чем было заподозрено прогрессирование заболевания. С учетом выраженной одышки проведено КТ органов грудной клетки- выявлены метастазы в легкое, печень. Проводилось дренирование брюшной полости- выделено около 8 литров асцитической жидкости. При явлениях дыхательной недостаточности и отека головного мозга наступила смерть больного 20.01.17.

Вопросы для самоконтроля:

  1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его
  2. Прокомментируйте терапию на амбулаторном этапе
  3. Определите факторы неблагоприятного прогноза

Клинический диагноз на секцию:

Основное заболевание:

1) Рак ободочной кишки, гемиколэктомия в мае 2016 года, прогрессирование заболевания с метастазами в легкие, печень, плевру, брюшину, метастатический плеврит, метастатический асцит, дренирование брюшной полости.

Осложнения: Кахексия. ТЭЛА. Интоксикация.

2) ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз.

Осложнения: Хроническое легочное сердце. Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (по ЭКГ). Гипертоническая болезнь 3 ст. Хроническая болезнь почек. Хроническая ишемия головного мозга. Атеросклероз аорты и ее ветвей, стентирование правой бедренной артерии от 2014г. ДГПЖ.

Обоснование клинического диагноза:

  1. Диагноз рака ободочной кишки установлен на основании анамнеза, метастатического поражения, выявленного по данным КТ и выраженной кахексии.
  2. ХОБЛ установлен на основании длительного  анамнеза курения (более 40 лет), использования ингаляторов с положительным эффектом.

Результаты аутопсии 20.01.17

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание:  Рак нисходящего отдела ободочной кишки (правосторонняя гемиколэктомия в мае 2016 года). Метастазы в печень, лимфоузлы ворот печени, корня легкого, диафрагму. T3N2M1.

Осложнения основного заболевания: Раковая интоксикация. Отек головного мозга. Отек легких. Двусторонний выпот в плевральных полостях (по 1000 мл). Лапароцентез 17.01.2017. Дистрофия паренхиматозных органов.

Сопутствующие заболевания: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Диффузный  сетчатый и перибронхиальный пневмосклероз. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Атеросклероз венечных артерий (бляшки в стадии кальциноза, суживающие просвет артерий до 25%), аорты (в стадии кальциноза). Состояние после стентирования правой бедренной артерии (2014г).Мелкие субкапсулярные кисты почек. Узловая гиперплазия предстательной железы.


Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.