Клинический случай № 3

Пациент Г.,75 лет,  госпитализирован в многопрофильный стационар с НК III, анасаркой– 30.11.16

жалобы: одышка при мин. Нагрузке, отеки ног, мошонки, рук.

В анамнезе:

Осн: ИБС: постинфарктный кардиосклероз

Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4 ССО. Сахарный диабет 2 типа.

Осл.: НК III.

Соп.: Хроническая ишемия головного мозга. ДГПЖ.

Терапия на амбулаторном этапе:

Препараты не принимал.

Основные причины смерти коморбидных больных.

qq1.png

Состояние средней тяжести. Отеки ног, мошонки, кистей рук.  ЧДД 22 в мин, Дыхание справа ниже середины лопатки не проводится. ЧСС 76 уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст.

ЭхоКГ от 02.12.16:ФВ ЛЖ 35%. Диффузный гипокинез. СДЛА 40 мм рт.ст. (легочная гипертензия).

qq2.jpg
БАК: креатинин 122 мкмоль/л.

ОАМ: протеинурия 4 г/л.

Глюкоза крови: 17,4 ммоль/л.

01.12.16 Rg ОГК: Застой в МКК, правоторонний плевральный выпот.

qq3.jpg

15.01.2016 ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 98 в мин. Рубцовые изменения.

На фоне проводимого лечения у больного сохранялись отеки, плевральный выпот. 07.12.16 при помощи системы «Плеврокан» проведено дренирование плевральной полости справа. Эвакуировано около 3 л серозной жидкости. При контрольной Rg ОГК- жидкость в синусе справа.

09.12.16 наступила смерть больного во сне.

Этиология плеврального выпота в зависимости от его характера

Гидроторакс

Экссудативный плеврит

Гемоторакс

Хилоторакс

Эмпиема плевры

-НК;

-цирроз печени;

-нефротичес-кий синдром;

-тяжелая форма микседемы;

-перитонеаль-ный диализ.

-пневмония;

-инфекционные деструкции легких;

-туберкулез легких, плевры;

-метастатическое поражение плевры;

-системные заболевания соединительной ткани;

-системные васкулиты.

-травма;

-mts поражение плевры;

-мезотелиома;

-ятрогения.

-врожденный;

-травма;

-опухоль в грудной полости со сдавлением грудного протока;

-ятрогения.

-

-микобактерия туберкулеза;

-сифилитичес-кое поражение плевры;

-грибковое поражение;

-пневмококк;

-протей;

-синегнойная палочка.

Вопросы для самоконтроля:

  1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его
  2. Прокомментируйте отсутствие терапии на амбулаторном этапе.
  3. Определите факторы неблагоприятного прогноза

Клинический диагноз на секцию:

Основной: ИБС: постинфарктный кардиосклероз.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадии с поражением почек. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия.

Осложнения: НК III. ТЭЛА. Нефротический синдром. Отек головного мозга.

Сопутствующие: сочетанный аортальный порок сердца атеросклеротической этиологии. Хроническая ишемия головного мозга. Перелом проксимальной фаланги пятого пальца левой кисти. ДГПЖ.

Обоснование клинического диагноза:

  1. Диагноз постинфарктного кардиосклероза поставлен на основании сосудистого анамнеза, длительной гипертонической болезни, наличия НК у пациента , и рубцовых изменений на ЭКГ., снижение ФВ ЛЖ и диффузный гипокинез по ЭхоКГ.
  2. Смертельным осложнением явилось развитие ТЭЛА.
  3. ТЭЛА заподозрена в связи с тем, что смерть произошла во сне, неожиданно.

Результаты аутопсии 09.12.16

qq4.jpg

Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз

qq5.jpg

Гипертрофия ЛЖ

qq6.jpg

Отек легких

qq7.jpg

Ишемический инфаркт в базальных ядрах ГМ

qq8.jpg

Инфаркт селезенки

qq9.jpg

Мускатная печень

Патологоанатомический диагноз:

Основное: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца, 3,IV(стеноз до 70%).

ФОН: Сахарный диабет 2-го типа: стеатоз и фиброз поджелудочной железы, атеросклероз аорты и ее ветвей 3,III. Диабетическая нефропатия с исходом в нефросклероз. Артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда и дилатация полостей сердца (масса сердца=400г, толщина ЛЖ=2,5 см), 

ОСЛОЖНЕНИЯ: КОД: Хроническое общее венозное полнокровие: «мускатный» фиброз печени, бурая индурация легких, цианотическая индурация селезенки. Тромбоэмболический синдром: зарубцевавшиеся инфаркты почек, селезенки, ишемический инфаркт базальных ядер правого полушария головного мозга в стадии резорбции. Тромбоэмболия единичной субсегментарной ветви правой легочной артерии. Асцит (2000 мл). Вторичный пиелонефрит в стадии обострения. Левосторонний гидроторакс (1000 мл). Альвеолярный отек легких. Отек и набухание вещества головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Атрофия коры больших полушарий головного мозга. Внутренняя гидроцефалия. Множественные мелкие старые кисты белого вещества головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга, 3,IV, с преимущественным сужением основной артерии на 65% ХОБЛ: Хронический необструктивный бронхит. Эмфизема легких Диффузный сетчатый пневмосклероз. Доброкачественная узловая гиперплазия предстательной железы. Зарубцевавшийся первичный туберкулезный комплекс в S3 верхней доли правого легкого. Липоматоз брыжейки тонкой кишки.

NB! Алгоритм диагностики и лечения анемии см на сайте ambulatory-doctor.ru


Возврат к списку


Подпишитесь
на рассылку

Периодически мы будем присылать Вам свежие статьи из библиотеки, а также делиться практическими советами.