Хроническая болезнь почек. Диалог терапевта и морфолога

Хроническая болезнь почек. Диалог терапевта и морфолога

 

Презентация к вебинару


Отвечаем на Ваши вопросы

Многоуважаемые коллеги!

30.05.2018 г. состоялся очередной вебинар РОО «Амбулаторный врач», посвященный хронической болезни почек. В отличие от предыдущих передач наряду с постоянными ведущими данного проекта – профессорами А.Л. Вёрткиным и О.В. Зайратьянцем, в вебинаре принял участие известный эксперт – президент РНМОТ академик РАН А.И. Мартынов.

Что характерно, в рамках онлайн-трансляции вебинара от зрителей непрерывно поступали вопросы. Однако, принимая во внимание лимит времени, а также необходимость привлечения профильных специалистов для полноценного и всестороннего комментария в этой связи, ответов на некоторые из вопросов в прямом эфире не прозвучало.

Мы переадресовали ваши, многоуважаемые коллеги, вопросы экспертам, которые, в свою очередь, любезно согласились дать на них ответы.
Итак, обо всём по порядку…


Вопрос: Возможно, стоило бы ввести определение креатинина в диспансеризации, скрининг, это увеличило бы выявление пациентов с ХБП?

На вопрос отвечает главный врач ГБУЗ ГП № 36 ДЗМ Е.Ю. Тихоновская: «Это скорее всего имеет смысл у больных гипертонической болезнью, но что останавливает врача взять этот анализ при наличии подозрения на заболевание почек?»


Вопрос: Какой из сахароснижающих препаратов обладает нефропротективной активностью для больных с СД второго типа?

На вопрос отвечает заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова профессор А.М. Мкртумян: «Наибольшей нефропротективностью обладает ингибитор ДПП4 тражента (линаглиптин)»


Четкие критерии той границы, когда мы еще успеем предотвратить гемодиализ.
Насколько эффективны нефропротекторы и в какой ситуации они актуальны?

На вопросы отвечает: заведующий отделением гемодиализа ГКБ им. С.И.Спасокукоцкого ДЗМ С.А. Медников:

Стадия СКФ Функция почек Мероприятия
1 ≥90 удовлетворительная Скрининг, выявление факторов риска. Диспансерное наблюдение представителей группы риска (пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями; артериальной гипертензией; сахарным диабетом; метаболическим синдромом; мужской пол, вредные привычки, возраст; анемия, синдром хронического воспаления, стрессы и все, что приводит к прогрессирующей дисфункции почек) с модифицируемые и немодифицируемые факторами.
Вторичная профилактика направлена на максимальное снижение, исключение воздействия факторов риска.
2 89-60 Незначительное, минимальное снижение СКФ Лечение основной патологии. Коррекция артериальной гипертензии, нарушений углеводного, жирового, пуринового, минерально-костного и др. обмена.
Динамическое наблюдение, оценка скорости прогрессирования ХБП.
Комплексный подход, направленный на замедление темпов прогрессирования ХБП (рено-протекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардио-протекция).
+ Снижение, исключение воздействия факторов риска (см. 1 стадию).
59-45 Умеренно сниженная функция почек Оценка скорости прогрессирования ХБП. + мероприятия 2 стадии.
Выявление и лечение осложнений ХБП.
44-30 Значительно, существенно сниженная функция почек Оценка скорости прогрессирования ХБП. + мероприятия 2 стадии.
Выявление и лечение осложнений ХБП.
4 29-15 Резко сниженная функция почек Мероприятия в стадиях 2, 3а, 3б + Подготовка к ЗПТ.
5 <15 ТХПН Начало ЗПТ.
Выявление и лечение осложнений ХБП.

Каждую стадию оценивают в зависимости от уровня альбуминурии/ протеинурии (до диализ-потребной стадии).

В 4 стадии можно думать о переводе пациента на малобелковую диету + L-форм аминокислот ( кетостерил). Работает у возрастных пациентов (с рисками формирования АВФ, когнитивными нарушениями, с низкой физической активностью и др.).

Рено- и кардиопротекция требуют комплексного подхода. Необходимо устранение механизмов гиперактивации РААС, медиаторов воспаления, факторов фиброгенеза. Нелекарственные: низкосолевая диета, борьба с алкоголизмом, курением, диета при нарушении углеводного обмена; оптимизация физической нагрузки. Лекарственные (применение ингибиторов АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ингибиторы ренина, статины, блокаторы Са- каналов, применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию.


Какие группы гипотензивных препаратов целесообразнее использовать при злокачественном течении артериальной гипертонии пациентам ХБП, находящемся на гемодиализе, с сопутствующей патологией – СД? Получает клофелин, моксонидин, ИАПФ (лизиноприл)?

Всем больным показана комбинированная антигипертензивная терапия. В основе и-АПФ и блокаторы ангиотензина II; при увеличении креатинина более 200 мкмоль/л – возможно применение петлевых диуретиков.

В настоящее время используют иАПФ или блокаторы ангиотензина II с дигидропиридиновыми антагонистами Са.

При сахарном диабете 2-ого типа, протеинурии – применение дигидропиридиновыми антагонистами медленных Са-каналов.

При резистентной АГ – применение антагонистов альдостерона.

Если пациент находится на гемодиализе – откорректируйте «сухой вес», объем междиализной прибавки веса (∆ МТ) – не более 2-3% от массы тела. Важно знать – какая резидуальная функция почек. Обязателен контроль гипер-К+.


Есть ли смысл в назначении пациентам с ХБП препаратов растительного происхождения (леспенефрил, леспефлан, канефрон), трав и т.д.?

Учитывая влияние данных препаратов на увеличение диуреза и усиление выведения солей натрия и калия, понижение азотемии, концентрация холестерина, противовоспалительной и спазмолитической активностью – применение возможно, но только как дополнительное назначение при комплексной терапии.


Ваше отношение к леспенефрилу и нефрамону?

Почему бы и нет…


Насколько эффективна мимпара для пациентов, находящихся на гемодиализе?

Препарат эффективен при корректном назначении. Мы используем препарат для лечения минерально-костного обмена при ВГПТ более 10 лет.


Возврат к списку